Ipertensione arteriosa polmonare

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1 Anno XII n. 4 maggio 2008 Mensile di Formazione Continua in Medicina Generale Mensile - Anno XII - n. 4 - maggio Contiene IP - 2,20 - ISSN PRIMO PIANO Cartella clinica informatizzata MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA Lombalgia e sciatalgia COLONPROCTOLOGIA Ascessi e fistole anali MEDICAL GRAFFITI La spezia che allunga la vita MASTER Ipertensione arteriosa polmonare Approcci innovativi alla diagnosi e alla terapia MASTER A CURA DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI MEDICINA INTERNA

2 Dieci domande su ascessi e fistole anali Spesso le malattie che colpiscono la regione anale rappresentano un argomento scabroso, richiedono quasi sempre un operazione e possono recidivare dopo l intervento Intervistiamo Mario Pescatori, chirurgo colorettale, coordinatore dell unità di Colonproctologia della Clinica Ars Medica di Roma e presidente onorario della Società italiana di Chirurgia colorettale. Professore, come inizia questa patologia di cui pochi parlano volentieri, ma di cui molti soffrono? Inizia con la suppurazione delle ghiandole che si trovano poco al di sopra dell ano, tra gli sfinteri, i muscoli che servono a trattenere le feci. Queste ghiandole secernono muco nelle cripte del canale anale per lubrificarlo e far scorrere le feci e possono essere attaccate dai germi patogeni. È così che, quasi sempre, si forma il primo ascesso. Il pus poi si propaga negli spazi tra gli sfinteri, in genere verso il basso, e affiora nella regione perianale, dando luogo a una tumefazione con dolore, arrossamento e febbre. La fistola non è altro che un sottile canale patologico attraverso cui si propaga l infezione. È la manifestazione cronica dell evento acuto, ovvero dell ascesso. L ascesso può diventare più duro, fibroso. E in tal caso non basta svuotarlo del pus, si deve asportare. Ma allora il rischio di questa infezione è permanente? Sì, è vero, lotta continua tra germi e anticorpi ma per fortuna spesso l organismo resiste all attacco. È chiaro che quando i batteri patogeni sono numerosi e ag- Intervista raccolta da Anna Riccardi gressivi e le nostre difese sono fragili, per esempio se siamo stressati o ci alimentiamo male o non curiamo l igiene, il rischio è maggiore. Sarà un caso, ma il primo e unico ospedale dedicato alla cura delle fistole anali, il St Mark s Hospital (nella vecchia sede pensi che c era scritto sulla facciata For fistulae & C.!), è nato oltre 150 anni fa a Londra. E in Inghilterra spesso le case non hanno il bidet. E il cibo non è dei migliori. E il tempo nemmeno: cupo, piovoso, influisce sul carattere e fa trattenere le emozioni. Il paziente è introverso, non lascia andare impulsi e passioni (e feci ), i germi si accumulano e attaccano le ghiandole. Non è provato scientificamente, ma è plausibile e ci stiamo lavorando: credo infatti che la componente psicosomatica sia rilevante. Quando chiedo a un paziente di ricordarsi il periodo in cui si è ammalato di sepsi anale, quasi sempre ricorda che la malattia è stata preceduta da un evento stressante, che so, la morte di un parente, liti in famiglia o controversie sul lavoro. Lei mi sembra più uno psichiatra che un chirurgo... Beh, diciamo che sono favorevole all approccio olistico. Mente e corpo sono strettamente uniti; se si valuta una malattia organica occorre sempre cercare il risvolto psicosomatico. È dal 1975 che ho nella mia équipe psicologi e psichiatri. Ora la tendenza è questa, l approccio multidisciplinare. La nostra Società di Chirurgia colorettale (Siccr) infatti ha una rete di centri, che si chiamano Ucp, o Unità di Colonproctologia, caratterizzati da verifiche periodiche del loro standard, coordinati sì da un chirurgo, ma formati da diversi specialisti, compresi appunto psicologi, e naturalmente gastroenterologi. L elenco di queste Ucp si trova sul sito i medici di medicina generale e i pazienti possono trovare quella a loro più vicina. Ma torniamo al motivo per cui non basta operare bene, ci vuole dell altro. Consideri che le ghiandole perianali sono una decina, quando se ne ammala una e la asportiamo si possono infiammare le altre, a meno che il paziente si renda conto del perché e prenda i provvedimenti del caso. Insomma, occorre uno stile di vita diverso. Lo stato immunitario deve essere valutato e le difese rinforzate. Da qualche anno non ci limitiamo a operare nel modo giusto la patologia locale, asportando radicalmente la lesione, ma attuiamo un programma di cura più allargato, se occorre coinvolgendo altri specialisti, immunologi, psicologi, nutrizionisti e microbiologi. È anche per questo che, nelle mani di uno specialista, la fistola recidiva una volta su dieci, nelle mani di un chirurgo generale, anche se bravo, fino a cinque volte su dieci. Racconta Lockart-Mummery, famoso chirurgo colorettale inglese, che le fistole anali sono un guaio per il chirurgo: in fondo se un paziente con un tumore, malattia notoriamente grave, sta male dopo una resezione intestinale e muore, non potrà criticare chi l ha operato. Ma se una persona si riammala di fistola, sarà (dice questo inglese) un permanente critico di chi non l ha guarito, una mina vagante contro la sua reputazione. Eppure, scrive un altro inglese, il padre della colonproctologia moderna, il compianto professor Goligher, è più difficile guarire una fistola complessa recidiva che un cancro del retto. 18 Medici Oggi - maggio 2008

3 Figura 1. Patogenesi delle fistole e degli ascessi anali. Nella maggior parte dei casi sono dovuti a un infezione delle ghiandole che producono muco a livello delle cripte anali, a opera dei germi patogeni presenti nelle feci e nel lume intestinale (in verde). Spesso uno stress, con un calo delle difese immunitarie, precede la malattia che può essere favorita da un alterazione della flora batterica e della produzione di muco. Nella figura in basso a destra sono indicati gli ascessi: pelvi-rettale, ischio-rettale, perianale e intersfinterico (in genere questo è il primo a formarsi, la difficoltà è individuarlo e drenarlo se è acuto o asportarlo se è cronico). La fistola più frequente, in metà dei casi, è la intersfinterica bassa, con un orifizio esterno perianale da cui fuoriesce pus. Le fistole più problematiche sono le transfinteriche (un quarto dei casi secondo la classificazione di Parks), poiché per curarle si rischia di lesionare gli sfinteri anali, che sono deputati alla continenza.talvolta l incontinenza fecale è un prezzo da pagare per guarire dalla malattia, ma con la riabilitazione pelviperineale si può recuperare una buona funzione. Per l operazione è fondamentale affidarsi a uno specialista coloproctologo Ma perché, qual è la difficoltà? Intanto quasi mai una fistola complessa è uguale a un altra. Ci vuole parecchia esperienza, bisogna aver imparato da uno bravo e averne operate moltissime. Inoltre il chirurgo deve effettuare l incisione correttamente. Se si taglia troppo si possono lesionare gli sfinteri anali e il paziente sarà incontinente; se si taglia troppo poco non si asporta la radice della malattia (la ghiandola suppurata che si trova in spazi difficilmente accessibili, o meglio, nei quali molti hanno timore di addentrarsi). Ed è così che la fistola recidiva. Una volta ho visto un paziente che era stato operato 13 volte! Tant è che a volte il chirurgo deve fare incisioni profonde, consapevole che porteranno a deficit funzionali, pur di far guarire il paziente dalla sepsi. Insomma, nei casi più gravi, c è un prezzo da pagare per liberarsi della malattia. Per fortuna ora ci sono mezzi per recuperare la continenza: la riabilitazione sfinteriale, o, in casi estremi, la sfinteroplastica e la neuromodulazione sacrale. Ma se è tanto rischioso operarsi tutto sommato, uno non potrebbe tenersi la sua fistola? Capisco questo dubbio in fondo spesso i disturbi sono tollerabili: un po di pus, un gonfiore doloroso ogni tanto. Non è la fine del mondo. Il fatto è che ci sono tre buoni motivi che rendono l operazione obbligatoria. Primo: i disturbi; il paziente rischia un episodio acuto, con febbre alta e intenso dolore, con un ricovero urgente e un operazione inconcludente, magari effettuata da chi non si intende di questa patologia e semplicemente incide per far uscire il pus, ma non asporta la radice della lesione. Secondo: se si chiude l orifizio esterno, quello dal quale magari per anni spurga un po di pus, la fistola si fa strada in profondità, sale verso il retto o va in avanti verso la vagina fino a perforarla. Terzo: nel tessuto di una fistola è più facile che si formi un tumore rispetto al tessuto normale. E si può ben comprendere allora come entri in gioco la vita del paziente, il quale dovrà fare un operazione ben più demolitiva, con un ano artificiale e un sacchetto sull addome. Solo in un caso la fistola può non essere operata, quando si associa al morbo di Crohn, una colite cronica, ed è asintomatica o paucisintomatica. Allora è prudente tenersela. A parte il morbo di Crohn, le fistole anali possono essere legate ad altre malattie? Per esempio alla leucemia o alla tubercolosi o a un cancro o all Aids o alla colite ulcerosa o, cosa meno grave, all idrosadenite (suppurazione delle ghiandole sudorifere, favorita da diabete, obesità e fumo). Però sono eccezioni. Ho sentito dire che a volte per guarire una fistola si devono deviare le feci con una stomia, un ano artificiale... Molto di rado. A me sarà capitato tre volte in 35 anni. Adesso le tecniche si sono evolute. Se la fistola attraversa gli sfinteri e non si vuole che le feci vadano a contaminare la ferita, si fa una plastica endorettale e si può evitare il contatto con le feci. Oppure si possono dare dei farmaci che non fanno evacuare per qualche giorno, o si può nutrire il paziente per vena per qualche settimana, con delle flebo, senza farlo evacuare. Ci sono anche nuovi metodi conservativi, che fanno evitare tagli invasivi. Per esempio esiste un sistema, che si chiama plug (tappo) per obliterare il tragitto fistoloso, o anche la colla di fibrina che fa aderire i tessuti attraversati dalla fistola dopo aver grattato via il tessuto infetto. Devo dire che questi metodi sono nuovi, un po costosi, e ancora non sono entrati nella pratica clinica perché non Medici Oggi - maggio

4 Figura 2. Sezione assiale T2 dove si evidenzia una fistola transfinterica alta (freccia) Figura 3. Eco endoanale dello stesso paziente della Figura 2 che conferma la presenza di una fistola transfinterica.visibile l inserimento di uno specillo nella parte superficiale (freccia) completamente sperimentati. Inoltre possono avere delle indicazioni limitate. L operazione che più garantisce la guarigione resta sempre la fistulotomia, cioè la totale messa a piatto della fistola. Il problema è che se si fa questa operazione con una fistola alta, oppure anteriore nella donna (la donna ha gli sfinteri anali più deboli) il rischio di incontinenza è maggiore. Anche le grandi ferite perianali, che impiegano mesi a guarire, possono essere rimpicciolite con la marsupializzazione della ferita, una sutura particolare che la riduce della metà. Ecco perché il paziente con fistola si deve rivolgere a uno specialista, che conosce diverse tecniche e applica quella più adatta al singolo paziente. Pensi che quando ho fatto l esame per l idoneità a primario in chirurgia, fra le cento tesine che si dovevano preparare non ce n era neanche una sulle fistole anali! Stranamente è una malattia trascurata, eppure tanti ne soffrono. Per tornare alle Ucp della Siccr, su 40mila pazienti curati ogni anno per malattie colonproctologiche, hanno ascessi e fistole anali. Sono la terza patologia per frequenza, dopo emorroidi e ragadi. Più frequenti dei tumori intestinali. Eppure, dicevo neanche una tesina sulle fistole nell idoneità a primario chirurgo! Vede, c è un distacco tra le istituzioni e la realtà sanitaria nel nostro Paese, purtroppo. Facciamo ora un passo indietro: mi ha parlato della terapia, delle complicanze postoperatorie. E la diagnosi? La fistolografia, per esempio, è ancora valida? Si fa la Tac per le fistole anali? E qual è il ruolo dell ecografia? Ha ragione, abbiamo trascurato la diagnosi. Le dico subito che la fistolografia è un po superata. Ma se si fa, va fatta dal chirurgo insieme al radiologo, non certo dal tecnico di radiologia. Nelle fistole senza orifizio esterno è utile la fistolografia evacuativa: si mette del mezzo di contrasto nel retto, si fa spingere, e si vede la fistola opacizzata. In quanto alla Tac, sì, può servire, ma perché far prendere radiazioni al paziente? Prima però di parlare di altri esami strumentali più innocui e moderni (e costosi), se permette un passo indietro ora lo faccio io. Che cosa può capire un medico con le sue mani, nel suo ambulatorio? Non poco: con un semplice guanto, usando pollice e indice, spesso si riesce a fare diagnosi di ascesso intersfinterico o pelvirettale o ischiorettale. Con un semplice proctoscopio, un tubicino di plastica inserito nel retto per pochi centimetri, si può vedere l orifizio interno della fistola che geme pus o si può vedere che il retto è infiammato e sospettare una colite ulcerosa o un morbo di Crohn. Lei avrà sentito parlare dello specillo No, veramente. Che cos è? È un ferretto semiappuntito, simile alla mina di una biro, fatto di metallo, che si infila nella fistola per seguirne il decorso. Devo dire però che lo specillo non è 20 Medici Oggi - maggio 2008

5 Figura 4. Inizio dell intervento di fistulectomia con l inserimento di una sonda nell apertura esterna della fistola Figura 5. Pezzo operatorio (ascesso ischiorettale,fistola transfinterica e ascesso retronale) posizionato su un disegno dell anoretto. Si tratta di uno strumento didattico utilizzato dall autore amato dai pazienti. Fa un po male introdurlo nella fistola, e poi si deve stare attenti a non creare false strade, a non bucare i tessuti. Beh, insomma, delle buone informazioni si possono avere già dalla visita in ambulatorio. Poi c è l ecografia. Si tratta di un ecografia particolare, endoanale, con una sonda rotante, che permette di vedere molte cose: gli ascessi, il decorso della fistola, l orifizio interno, i rapporti fra il tramite e gli sfinteri. Si può fare anche l eco endovaginale, per le fistole e gli ascessi anteriori. L ecografia non fa danni, si tratta di ultrasuoni non di raggi. Una parentesi: ricorda che prima si parlava del rischio di incontinenza fecale dopo intervento per fistola? Ebbene, l ecografia serve anche a stabilire se gli sfinteri anali sono integri e quindi se il chirurgo può usare una tecnica un po più aggressiva o deve andare al risparmio. Ma attenzione, anche una visita ben fatta serve a valutare il rischio: si chiede al paziente di stringere forte durante l esplorazione rettale e si valuta il tono muscolare. Sappiamo già che le persone anziane o le donne che hanno partorito per via vaginale hanno gli sfinteri più deboli. Così pure i colitici, quelli che hanno diarrea, sono più a rischio. C è un esame che serve proprio a valutare la funzione degli sfinteri e la sensibilità del retto, ed è la manometria anorettale. Di recente la Società inglese di colonproctologia ha pubblicato le sue linee-guida e la manometria compare come esame utile. È assolutamente innocua. Ma molti pensano che l eco sia superiore, e io sono d accordo. Infine, la risonanza magnetica nucleare. Anch essa non dannosa (ma costosa, con lunghi tempi di attesa). Deve però essere fatta da un radiologo esperto, serve nelle fistole complesse e recidive, non è un esame da fare in prima battuta. Anzi, i lunghi tempi di attesa sono dovuti alle eccessive richieste, è bene che i medici di famiglia lo tengano presente. In sintesi, quali le cose che il medico di base e il paziente dovrebbero ricordare? Intanto, complimenti ai medici che sono arrivati fino in fondo all intervista. Alcune notizie erano forse per addetti ai lavori. Per riassumere direi questo: patogenesi complessa, non solo organica, c entra la flora batterica, lo stress, l assetto immunitario. Poi: patologia per specialisti, e ho indicato come e dove reperirli. Al paziente: operarsi, quasi sempre per non dire sempre e, dopo l intervento, massima igiene e farsi medicare bene. Ancora al medico: sapere che ecografia con sonda rotante e risonanza sono quasi indispensabili, rispettivamente nei casi semplici e complessi. Alle istituzioni e all università: maggiore attenzione per questo argomento. Più se ne sa, più si guarisce. Le Figure 2-5 sono riprodotte con autorizzazione dal volume Clinical Ultrosound in Benign Proctology, a cura di M. Pescatori, C.I. Bartram, A.P. Zbar, Springer-Verlag 2006, Milano. Medici Oggi - maggio