CARTA DEI SERVIZI. Croce Rossa Italiana Comitato Sabatino ONLUS

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1 2017 CARTA DEI SERVIZI Croce Rossa Italiana Comitato Sabatino ONLUS

2 La Carta dei Servizi è il mezzo attraverso il quale un soggetto che eroga un servizio fissa i principi e le regole in base alle quali viene erogata la prestazione, dichiarando i propri obiettivi e riconoscendo specifici diritti in capo al cittadino - utente - consumatore. COS E E A COSA SERVE LA CARTA DEI SERVIZI DEL COMITATO SABATINO. L adozione della Carta dei servizi nei Comitati della Croce Rossa Italiana, prevista inizialmente dall Ordinanza Commissariale n 591/11 del 3 dicembre 2011 con la quale sono stati adottati anche gli obiettivi strategici 2020 della CRI, e poi successivamente prevista dal Regolamento dei Volontari, si inserisce in una serie di iniziative volte a promuovere una più ampia conoscenza delle attività e dei servizi a favore della popolazione svolti dalle singole unità locali in una ottica di servizio a favore dell utenza. Di fatto, diventa lo strumento attraverso il quale passa l informazione verso gli utenti, monitorando le prestazioni al fine di migliorarle ed implementarle e verso gli appartenenti al Comitato Sabatino, come guida minima per i servizi da loro svolti verso l esterno. Le finalità di tutti gli interventi effettuati dal Comitato Sabatino sono quelle di fornire, nel pieno rispetto dei Principi del Movimento internazionale di Croce Rossa e Mezzaluna Rossa, un supporto e una risposta ai bisogni della popolazione e in particolare dei vulnerabili e delle categorie più svantaggiate. La Carta dei Servizi è approvata dall assemblea dei Soci ed è soggetta a revisione periodica, almeno annuale, in modo da recepire i risultati del monitoraggio effettuato sui servizi offerti, dei commenti degli utenti, dei progetti di miglioramento interni e di eventuali modifiche normative. Il Comitato Sabatino garantisce la diffusione della propria Carta dei Servizi e dei suoi aggiornamenti nei confronti degli utenti, tramite il sito internet: nonché con la stampa e distribuzione della stessa. La presente Carta è stata approvata dall Assemblea dei Soci in data 04/12/2016 ed entra in uso dal 01/01/2017. Pag. 1 di 18

3 INDICE INDICE... 2 IL COMITATO SABATINO... 3 LA STRUTTURA DEL COMITATO RIFERIMENTI NORMATIVI... 3 LE SEDI DEL COMITATO... 3 SEDI DI ANGUILLARA... 4 SEDE DI MANZIANA... 4 I VOLONTARI... 4 DI COSA DISPONIAMO... 5 LOCALI... 5 I MEZZI E LE ATTREZZATURE... 5 COSA FACCIAMO... 6 ELENCO DEI SERVIZI OFFERTI... 6 LE EMERGENZE... 7 IL NOSTRO STANDARD... 7 SEDI: APERTURA, SEGRETERIA E INFORMAZIONI... 7 SALE OPERATIVE... 8 SERVIZIO DI EMERGENZA SANITARIA SERVIZIO DI TRASPORTO SANITARIO SECONDARIO... 8 SERVIZIO ASSISTENZA MANIFESTAZIONI SPORTIVE ED EVENTI... 9 CORSI DI FORMAZIONE... 9 CORSI RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE E ALLE AZIENDE CORSI RIVOLTI AL PERSONALE VOLONTARIO E DIPENDENTE DELLA CRI. 10 SERVIZI DI ASSISTENZA VERSO LE CATEGORIE SVANTAGGIATE SERVIZIO DI RACCOLTA E CONSEGNA VIVERI AGLI INDIGENTI DISTRIBUZIONE VESTIARIO E PRESTITO PRESIDI SANITARI ATTIVITÀ PRESSO CENTRI ANZIANI E CASE DI RIPOSO SUPPORTO AD ASL, COMUNI ED ASSOCIAZIONI DONAZIONE SANGUE DIFFUSIONE DEI PRINCIPI FONDAMENTALI DELLA CROCE ROSSA E DEL DIRITTO INTERNAZIONALE UMANITARIO CONVENZIONI PRIVACY RECLAMI, PROPOSTE, SUGGERIMENTI AGEVOLAZIONI I 7 PRINCIPI FONDAMENTALI DI CROCE ROSSA UMANITÁ IMPARZIALITA NEUTRALITÁ INDIPENDENZA VOLONTARIETÁ UNITÁ UNIVERSALITÁ ALLEGATO A ALLEGATO B Pag. 2 di 18

4 IL COMITATO SABATINO La struttura del Comitato. Riferimenti normativi Con l entrata in vigore del D.Lgs 178/2012 e smi, i Comitati Territoriali della Croce Rossa Italiana hanno assunto dalla data del 01 gennaio 2014 la personalità giuridica privata ovvero è stata trasformata da Ente Pubblico non Economico ad Ente Pubblico non Economico con Base Associativa Privata. La denominazione giuridica attribuita ai Comitati della Croce Rossa Italiana è quella di Associazione di Promozione Sociale. Di seguito i riferimenti delle registrazioni degli atti del Comitato Sabatino: Sede di Manziana Registrazione Statuto: Roma 1 n serie 1T - 25/09/2014; Albo A.P.S. Reg. Lazio D.D. n G03796 del 01/04/2015 n 1764; Albo Pers. Giuridiche Reg. Lazio D.D. n G02145 del 03/03/2015 n 293; Anagrafe O.N.L.U.S. Dir. Lazio prot. n del 23/02/2015 decorrenza 25/09/2014. Gli atti e le norme di riferimento posso essere scaricati dal sito internet istituzionale Norme Croce Rossa Italiana Comitato Locale Sabatino Le sedi del Comitato Sede di Anguillara Il Comitato Sabatino opera nel territorio di propria competenza che comprende i comuni di Anguillara Sabazia, Bracciano, Canale Monterano, Manziana, Trevignano Romano. Le sedi del Comitato sono due e si trovano ad Anguillara Sabazia e Manziana. Ad Anguillara si trova la Sede legale del Comitato, con parte degli uffici e dell autoparco e una sede presso cui si trovano la Sala Corsi ed i Magazzini Viveri e Socio Assistenziali. Pag. 3 di 18

5 Di seguito tutti i riferimenti utili: Indirizzo Indirizzo PEC Sito web sabatino@cri.it cl.sabatino@cert.cri.it Numero Verde Tel Fax Siamo presenti anche su: Facebook Twitter Comitato-CRI-Sabatino-ONLUS twitter.com/cricomsabatino Sedi di Anguillara Indirizzo Via Anguillarese, Anguillara S. (RM) Indirizzo Via Carlo Marx, snc Anguillara S. (RM) Come raggiungerci Treno FM3 stazione Anguillara Co.Tra.L fermata La Stazione Autolinee locali Schiaffini fermata La Stazione Sede di Manziana Indirizzo Via degli Scaloni, Manziana (RM) Come raggiungerci Treno FM3 stazione Manziana Co.Tra.L fermata Manziana Autolinee locali dalla stazione FM3 I Volontari Facendo propri i 7 principi della Croce Rossa (Umanità, Imparzialità, Neutralità, Indipendenza, Volontariato, Unità ed Universalità) i nostri volontari offrono il proprio tempo e il totale impegno in servizio alla collettività GRATUITAMENTE, senza alcun tipo di remunerazione. All interno del Comitato i volontari, seguendo le proprie aspirazioni e capacità, hanno la possibilità di specializzarsi e di conseguire brevetti, diventando così una risorsa importante ed essenziale per le attività offerte. Per diventare volontario di Croce Rossa, è obbligatoria la partecipazione al corso di accesso che periodicamente viene organizzato presso le sedi del Comitato. Pag. 4 di 18

6 DI COSA DISPONIAMO Locali All interno dei locali della sede legale di Anguillara è previsto un affollamento massimo di 15 unità di personale. Per eventi maggiori si utilizza la Sala Comunale adiacente con capacità di 800 unità. Nell altra sede di Anguillara (Via Carlo Marx) si ha una capacità di accoglienza di massimo 40 unità. L Ufficio di Manziana ha una capacità di accoglimento di massimo 40 unità. Una delle nostre tende ad archi I mezzi e le attrezzature Il comitato dispone di automezzi per il trasporto di infermi sia in ambulanza che con mezzi dotati di piattaforma per disabili. Nel dettaglio abbiamo: Alcuni dei nostri automezzi - 5 Ambulanze di Soccorso/Trasporto - 1 Pulmino 9 posti - 1 Autovettura per Trasporto Disabili - 1 Pulmino 6 posti per Trasporto Infermi - 2 Autovetture - 1 Fuoristrada - 1 Furgone trasporto materiali Sono disponibili inoltre materiali di emergenza da utilizzarsi in occasione di eventi o calamità. Nel dettaglio abbiamo: Tenda pneumatica e fuoristrada - 2 Tenda Pneumatica 4 Archi - 1 Tenda P88 tipo Ministeriale - 4 Tende Mense da mt2 40 cad. - 1 carrello traino trasporto materiali - Nr. 5 Radio portatili - Nr. 2 stazioni Radio Fisse per sedi - Nr. 6 Radio Veicolari Pag. 5 di 18

7 COSA FACCIAMO Le nostre attività rientrano in quelle previste dal nostro Statuto e negli obiettivi strategici 2020 della Croce Rossa Italiana e della Federazione Internazionale delle Società di Croce Rossa e Mezza Luna Rossa (per maggiori informazioni vedi Il Comitato, inoltre, assolve i compiti previsti dalla Convenzione Regionale con l Ares 118, laddove richiesto, per il servizio di Pronto Soccorso e Trasporti Infermi e di tutte le convenzioni e accordi che saranno stipulati con privati ed Enti Pubblici. Tale Convenzione è sottoscritta dal Comitato Area Metropolitana di Roma Capitale, a cui noi forniamo eventuale supporto. Elenco dei servizi offerti Attività di addestramento Trasporto Infermi con Ambulanze ed Autovetture; Consegna beni di prima necessità; Trasporto pazienti Dializzati; Donazione Sangue; Attività per i Giovani; Pronto Farmaco; Prestito a titolo gratuito di presidi ospedalieri Assistenze a Manifestazioni con Ambulanze, Punti Medici Avanzati, Squadre appiedate; Diffusione nozioni di Diritto Internazionale e Umanitario; Diffusione nozioni di Primo Soccorso nelle scuole ed alla popolazione; Attività del Settore Emergenze Protezione Civile; Corsi per Esecutori BLS-D e P-BLSD; Corsi per Addetti al Primo Soccorso nelle aziende; Educazione alla pace. Pag. 6 di 18

8 Le Emergenze Settore fondamentale tra le attività di Croce Rossa, l attività in Emergenza viene svolta da volontari formati nei diversi campi di attività in cui è diviso il Settore Emergenze (logistica, ristorazione in emergenza, cartografia, ecc..) e la cui preparazione viene mantenuta nel tempo attraverso un addestramento continuo. Obiettivo principale dell intervento CRI durante una emergenza è volto a garantire i servizi essenziali per la salute, la nutrizione, l'acqua e l'igienizzazione puntando a ristabilire i meccanismi interni della comunità, oltre che a organizzare e gestire le strutture di accoglienza temporanee. Altro punto fondamentale è l attività di informazione/formazione della popolazione rispetto ai comportamenti da tenere e alle azioni da intraprendere prima, durante e dopo gli eventi calamitosi. Il nostro Comitato, attraverso i volontari appositamente formati e le attrezzature disponibili, è in grado di rispondere alle emergenze del territorio locale e nazionale. L attività di CRI durante una emergenza, viene svolta in qualità di struttura operativa del Servizio Nazionale di Protezione Civile. Per maggiori informazioni: Attività - Area 3 Emergenze IL NOSTRO STANDARD Sedi: apertura, segreteria e informazioni Per qualsiasi esigenza gli utenti possono contattare il numero verde e chiedere informazioni e/o fissare un appuntamento. Le informazioni principali sulle attività ed i servizi del Comitato sono disponibili anche sul sito In occasione di adesione a campagne di sensibilizzazione o promozione, a livello locale, nazionale o internazionale, sarà messo a disposizione il relativo materiale informativo. Il numero verde, è operativo dalle ore alle ore di tutti i giorni. Pag. 7 di 18

9 Sale operative Per trasporto infermi con autovetture ed ambulanze, assistenze eventi sportivi e culturali, servizio di trasporto pazienti dializzati, gestione grandi eventi, emergenze di protezione civile è disponibile 24h su 24 la Sala Operativa Locale, che risponde al numero e all indirizzo mail sol.sabatino@emergenza.cri.it Servizio di Emergenza Sanitaria. A richiesta della centrale operativa ARES118, sarà data risposta con la fornitura di personale e mezzi del Comitato in supporto alla Croce Rossa Italiana Comitato Area Metropolitana Roma Capitale, detentrice di apposita convenzione. Nel caso di richieste provenienti da enti ed istituzioni o privati, le richieste dovranno obbligatoriamente essere filtrate tramite la predetta centrale (ora Centrale Unica 112). Servizio di trasporto sanitario secondario I servizi di trasporto secondari si riferiscono a trasporti assistiti non urgenti, di infermi o malati e riguardano: Dimissioni ovvero riportare presso la propria abitazione una persona (non deambulante) che era ricoverata in ospedale o precedentemente portata in Pronto Soccorso Trasferimenti da una struttura sanitaria ad un'altra per la continuazione di una terapia nonché il trasporto di andata e ritorno per l'esecuzione di esami speciali presso un altro ospedale Trasporti per visite mediche, per es. visita per certificato d'invalidità, o visite specialistiche, o ricoveri non in regime di urgenza o programmati (es. Day-Hospital) Trasporti per terapie, come l'emodialisi, la terapia iperbarica, fisioterapia, chemio: in questi casi è particolarmente importante la puntualità, in quanto le terapie hanno inizio a orari programmati e fissi E essenziale, nel caso di richiesta di trasporto, fornire tutte le informazioni relative allo stato del malato (caratteristiche fisiche, presenza di presidi sanitari vincolanti, se è deambulante o no) e dei luoghi di prelievo e consegna (es. presenza di scale o percorsi angusti) In caso di richiesta dalla Centrale Operativa di Roma di trasporto non di emergenza, lo stesso sarà effettuato secondo le modalità concordate con la centrale operativa o l ufficio trasporti della ASL. Pag. 8 di 18

10 Il servizio può essere richiesto al numero Verde inviando una mail all indirizzo oppure compilando l apposito modulo sul sito del Comitato Sabatino E, salvo situazioni particolari, un servizio a pagamento che contribuisce anche a sostenere il Comitato nelle altre sue attività quotidiane. Assistenza a gara sportiva Servizio assistenza manifestazioni sportive ed eventi Per l adempimento delle norme vigenti, relative all assistenza sanitaria nelle manifestazioni sportive o ad eventi con grande affluenza di pubblico, il Comitato mette a disposizione volontari specializzati (personale in ambulanza e squadre appiedate) e mezzi (ambulanze ). Il servizio avverrà secondo accordi ed in base alle necessità del richiedente ed è dipendente dalla disponibilità di uomini e mezzi. Il servizio può essere richiesto al numero Verde inviando una mail all indirizzo info@crianguillara.orgoppure compilando l apposito modulo sul sito del Comitato Sabatino E, salvo situazioni particolari, un servizio a pagamento che contribuisce anche a sostenere il Comitato nelle altre sue attività quotidiane. Esercitazione durante un corso Corsi di formazione Il Comitato Sabatino, tramite i propri volontari, appositamente formati (Monitori), offre corsi rivolti alla popolazione, alle aziende e all interno di Croce Rossa. I corsi vengono organizzati previa verifica della disponibilità dei Monitori; informazioni relative al contenuto dei corsi, alla durata e al calendario possono essere richieste al numero Verde inviando una mail all indirizzo info@crianguillara.org oppure compilando l apposito modulo sul sito del Comitato Sabatino E, salvo situazioni particolari, un servizio a pagamento che contribuisce anche a sostenere il Comitato nelle altre sue attività quotidiane. Pag. 9 di 18

11 Corsi rivolti alla popolazione e alle aziende Primo Soccorso con certificazione per addetti al Soccorso Aziendale (ai sensi del D.Lgs. 81/08 D.M. 388/03 e successive modifiche); Manovre Salva Vita Pediatriche (disostruzione delle vie aeree lattante e bambino e rianimazione cardiopolmonare di base); Rianimazione cardiopolmonare adulto e pediatrico con abilitazione all uso del defibrillatore semiautomatico- DAE (per personale Sanitario e Non); Rianimazione cardiopolmonare di base (adulto e pediatrico); Primo Soccorso (per popolazione adulta, scuole elementari, medie e superiori); Accesso per diventare Volontari CRI; Giornate informative per il Diritto Internazionale Umanitario Corsi rivolti al personale volontario e dipendente della CRI Abilitazione per l uso del defibrillatore semiautomatico (DAE); Rianimazione cardio-polmonare (B.L.S. Basic Life Support Supporto di Base delle Funzioni Vitali) in età adulta e pediatrica; Manovre di Disostruzione delle Vie Aeree in età Adulta e Pediatrica; Operatori Polivalenti di Salvataggio in Acqua (O.P.S.A.); * Soccorso Piste da Sci (U.P.S.); * Squadra emergenze psicologica (S.E.P); Conseguimento della patente CRI mod. 138/05 (veicoli CRI); Corsi T.S. S.A. (Trasporto Sanitario - Servizio Ambulanza). * erogati in presso altri Comitati CRI ma aperti a tutti i Soci Attivi interessati Pag. 10 di 18

12 Servizi di assistenza verso le categorie svantaggiate I servizi vengono erogati sulla base delle segnalazioni di servizi sociali, associazioni o enti, oppure dietro richiesta diretta di privati cittadini. I servizi di assistenza sono gratuiti per l utente, e sono svolti dal Settore Socio-Assistenziale della CRI. Raccolta viveri Servizio di raccolta e consegna viveri agli indigenti Effettuato in stretta collaborazione/coordinamento con i Servizi Sociali dei diversi Comuni e che ci vede impegnati con autovetture private e senza divisa, proprio per salvaguardare la privacy e la dignità dei cittadini. I nostri volontari effettuano periodicamente raccolte e distribuzioni di viveri per una quantità media annuale di circa 10 tonnellate. Il Comitato inoltre provvede alla distribuzione, sempre in coordinamento con i Comuni, dei viveri AGEA. Distribuzione vestiario e prestito presidi sanitari Nelle sedi del Comitato viene effettuata la distribuzione di indumenti alle persone indigenti. E possibile, inoltre avere in comodato d uso gratuito i presidi sanitari disponibili (letti ortopedici, materassi antidecubito, deambulatori, sedie a rotelle, stampelle, ecc.). Consegna viveri Attività presso Centri Anziani e Case di riposo. I nostri volontari effettuano il servizio di misurazione della pressione sanguigna presso alcuni Centri anziani del territorio di competenza. Vengono inoltre svolte attività ricreative e di supporto sociale presso alcune Case di riposo. Supporto ad ASL, Comuni ed Associazioni Attraverso l impegno dei propri volontari, il Comitato fornisce supporto per le campagne di prevenzione organizzate dalla ASL e da varie associazioni o per attività sociali promosse dai comuni come il trasporto di anziani al mare durante il periodo estivo. Donazione sangue Donazione sangue Attraverso convenzioni con i principali Centri Trasfusionali dell area metropolitana di Roma, il Comitato organizza raccolte sangue mensili nei comuni di Bracciano, Canale Monterano, Manziana e Trevignano. Il nostro obiettivo è diffondere questa pratica e supportare i donatori attraverso la distribuzione di materiale informativo. E possibile conoscere il calendario delle donazioni e avere ulteriori informazioni sulla pratica della donazione sangue, visitando la pagina Attività Area 1 Donazione sangue o inviando una mail a: donazionesangue@crianguillara.org Pag. 11 di 18

13 Donazione sangue Diffusione dei Principi fondamentali della Croce Rossa e del Diritto Internazionale Umanitario Alla base di tutte le nostre attività ci sono i sette Principi fondamentali a cui i volontari si ispirano. Risultano quindi importanti le azioni volte a diffondere sia i Principi Fondamentali che le principali nozioni di Diritto Internazionale Umanitario. Periodicamente vengono organizzate lezioni di Storia della Croce Rossa e di Diritto Internazionale Umanitario che possono essere svolte anche su richiesta. Convenzioni Per i soci, i sostenitori e ai donatori sangue iscritti ai nostri gruppi donatori sono previsti sconti presso attività convenzionate. Maggiori informazioni sul sito Servizio a manifestazione Privacy Tutti i volontari sono tenuti alla strettissima osservanza delle norme in materia di tutela della privacy Reclami, proposte, suggerimenti Se gli utenti riscontrano il mancato rispetto degli impegni contenuti nella Carta della qualità dei servizi, possono avanzare reclami scritti utilizzando il modulo (allegato A) o comunque con comunicazione scritta da presentare con le seguenti modalità: mail: sabatino@cri.it mail certificate : cl.sabatino@cert.cri.it posta: Via Anguillarese, 145 cap: Anguillara S. (RM) Il Comitato locale effettua un monitoraggio periodico dei reclami e si impegna a rispondere entro 30 giorni. Gli utenti possono inoltre inviare agli stessi recapiti, proposte e suggerimenti volti al miglioramento dell organizzazione e dell erogazione dei servizi. Agevolazioni A tutela delle fasce deboli, abbiamo predisposto un modulo di richiesta agevolazioni (allegato B). Pag. 12 di 18

14 I 7 Principi Fondamentali di Croce Rossa Garanzia e guida delle azioni sono i sette Principi Fondamentali del Movimento Internazionale di Croce Rossa, che ne costituiscono lo spirito e l'etica: Umanità, Imparzialità, Neutralità, Indipendenza, Volontariato, Unità e Universalità. Adottati nella 20ª Conferenza Internazionale della Croce Rossa, svoltasi a Vienna nell'ottobre del 1965, i Principi Fondamentali sono garanti dell'azione del Movimento, ma anche della C.R.I. e di ogni suo volontario e aderente. UMANITÁ Nata dall'intento di portare soccorso senza discriminazioni ai feriti sui campi di battaglia, la Croce Rossa, in ambito internazionale e nazionale, si adopera per prevenire e lenire in ogni circostanza le sofferenze degli uomini, per far rispettare la persona umana e proteggerne la vita e la salute; favorisce la comprensione reciproca, l'amicizia, la cooperazione e la pace duratura fra tutti i popoli. IMPARZIALITA opera senza distinzione di nazionalità, di razze, di religione, di condizione sociale e di appartenenza politica; NEUTRALITÁ Si astiene dal partecipare alle ostilità di qualsiasi genere e alle controversie di ordine politico, razziale e religioso. Pag. 13 di 18

15 INDIPENDENZA La Croce Rossa svolge in forma indipendente e autonoma le proprie attività in aderenza ai suoi principi, è ausiliaria dei poteri pubblici nelle attività umanitarie ed è sottoposta solo alle leggi dello Stato ed alle norme internazionali che la riguardano. VOLONTARIETÁ La Croce Rossa è un'istituzione di soccorso, disinteressata e basata sul principio volontaristico. UNITÁ Nel territorio nazionale non vi può essere che una sola associazione di Croce Rossa aperta a tutti e con estensione della sua azione umanitaria all'intero territorio. UNIVERSALITÁ La Croce Rossa Italiana partecipa al carattere di istituzione universale della Croce Rossa, in seno alla quale tutte le società nazionali hanno uguali diritti e il dovere di aiutarsi reciprocamente. Pag. 14 di 18

16 ALLEGATO A CROCE ROSSA ITALIANA Comitato Locale Sabatino (RM) Via anguillarese, 145 Tel Fax e.mail sabatino@cri.it. MODULO DI RECLAMO (SI PREGA DI COMPILARE IN STAMPATELLO) RECLAMO PRESENTATO DA: COGNOME NOME NATO/A A PROV. IL RESIDENTE A PROV. VIA CAP TELEFONO FAX OGGETTO DEL RECLAMO MOTIVO DEL RECLAMO: RICHIESTE DI MIGLIORAMENTO DEI SERVIZI Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n 196, che i dati personali verranno trattati e utilizzati esclusivamente al fine di dare risposta al presente reclamo e per fornire informazioni relative a nuovi servizi organizzati da questo Comitato Locale. DATA FIRMA Al presente reclamo verrà data risposta entro 30 giorni Pag. 15 di 18

17 ALLEGATO B MODULO DI RICHIESTA AGEVOLAZIONI DOMANDA DI RICHIESTA PER LE AGEVOLAZIONI TARIFFARIE (I.S.E.E.) PER SERVIZI TRASPORTO INFERMI AD ESCLUSIONE DEI PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO CHE USUFRUISCONO DEI RIMBORSI PREVISTI DALLE ASL E DEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A TERAPIE CICLICHE PER LE QUALI LA CRI HA PREVISTO TARIFFE AGEVOLATE. Alla Direzione Amministrativa del Comitato Locale Sabatino Via Anguillarese, 145 Fax n mail: sabatino@cri.it Il sottoscritto...nato a il residente in.... via.... CAP Prov... Codice Fiscale tel.., cell mail.. Genitore / legale rappresentante del Sig.... nato a... il... residente in... CAP... via... Codice Fiscale... tel.., cell mail.. CHIEDE l agevolazione tariffaria per il servizio di trasporto infermi per il seguente componente del nucleo familiare, presente nella dichiarazione sostitutiva ISEE relativa all anno in corso, allegata alla presente domanda o che si impegna a consegnare entro e non oltre tre giorni (lavorativi) successivi al servizio effettuato, diversamente il/la sottoscritt. non potrà beneficiare della prevista agevolazione e sarà tenuto al pagamento dell intera quota per il servizio di trasporto erogato dal Comitato Locale Sabatino COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA L agevolazione tariffaria si chiede per il seguente trasporto infermi: ricovero dimissioni diagnostica (Visita a/r) Da: struttura sanitaria domicilio (città e via) A: struttura sanitaria domicilio (città e via) il giorno alle ore. Pag. 16 di 18

18 DICHIARA 1. che per il trasporto infermi sopra descritto non richiederà ulteriori rimborsi, parziali o totali, ad altri enti per le medesime prestazioni. 2. che l ISEE del proprio nucleo familiare, calcolato sulla base della dichiarazione sostitutiva unica sottoscritta il è di.... Il richiedente dichiara inoltre: 1) di essere consapevole delle responsabilità penali che si assume, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci; 2) di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell art. 71 del citato D.P.R. n 445/2000 e successive modificazioni;, lì. Firma leggibile.. ************************************************************************************ RISERVATO ALLA CROCE ROSSA ITALIANA COMITATO LOCALE SABATINO Vista la regolarità della dichiarazione e della documentazione prodotta, si dispone che il/la Sig... usufruisca del servizio di trasporto infermi con la tariffa agevolata per l importo di..., quale quota di partecipazione alle spese corrispondente alla fascia n.. Data IL FUNZIONARIO DELEGATO Pag. 17 di 18

19 Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 11), il trattamento delle informazioni e dei dati personali è improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti. L interessato può rivolgersi, in ogni momento, alla CRI Comitato Locale Sabatino al quale ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. La CRI informa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, che : 1. i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l attuazione degli interventi dei servizi di trasporto infermi della CRI; 2. il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; 4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione/l annullamento dei procedimenti amministrativi; 5. i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e, nell ambito del procedimento amministrativo, possono essere comunicati: - a uffici interni competenti per l attuazione di fasi del procedimento; - a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell attività procedimentale; - nei casi previsti dalla legge. 6. I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati dal Funzionario Amministrativo dell Unita CRI interessata. CONSENSO Il sottoscritto Ricevuta informativa di cui all art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate, lì Firma leggibile Pag. 18 di 18