COMUNE DI BANZI (Provincia di POTENZA)

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1 COMUNE DI BANZI (Provincia di POTENZA) RICHIESTA CONTRIBUTO TALASSEMICI Che cos'è E' un contributo economico spettante ai cittadini residenti nella Regione Basilicata, riconosciuti affetti da talassemia ed altre malattie del sangue, nonché sottoposti a trapianto del midollo osseo o che necessitano di interventi terapeutici e di controllo in forma e continuativa che abbiano un reddito inferiore ad una cifra determinata ogni nuovo anno dalla regione Basilicata. Chi Spetta ai cittadini che abbiano un reddito familiare previsto per l'anno 2012 nel seguente modo: fino a ,00 per ottenere il benefico al 100% e fino a ,00 per ottenere il beneficio al 50% che sono affetti dalle seguenti patologie: Beta Talassemia Maior (Morbo di Coley classico); Beta Talassemia Minor nella forma anemica; Alfa Talassemia Maior. Tra le Emolinfopatie maligne rientrano le seguenti patologie: le sindromi mieloproliferative (leucemie acute e croniche); i linfomi; i mielomi (plasmocitoma); la trombocitemia essenziale; la mielofibrosi; l'aplasia severa; la sindrome di Wallderstromm; la mielodisplasia; le forme preleucemiche (AREB) che richiedono trasfusioni; le immunodeficienze congenite o acquisite gravi; le emofilie. Come Inoltrando l'istanza su modulo appositamente predisposto dal Comune di BANZI a cui si allega la seguente documentazione: 1. Certificato Medico rilasciato dalla struttura pubblica, attestante la diagnosi; 2. Autocertificazione relativa al reddito del nucleo familiare del richiedente; 3. Eventuale atto di delega alla riscossione delle spettanze con il relativo codice fiscale del delegato; 4. Decreto di autorizzazione rilasciato dal giudice tutelare che autorizzi alla riscossione il genitore di un beneficiario che sia minorenne o in tutela. Standard Entro il mese successivo alla data di spettanza del contributo viene effettuato l'atto di liquidazione. Quanto Il contributo mensile concesso é di 238,00 per un reddito fino a ,00; è di 119,00 per un reddito che va da ,01 a ,00; un reddito che supera ,00 non da diritto al contributo. Quando In qualunque periodo dell'anno quando ne ricorrono i requisiti. Dove COMUNE DI BANZI Ufficio Servizi Sociali Responsabile del Settore: D.ssa Costantina TRICARICO tel fax: ; Responsabile di Procedimento: CANTIANI Giancarlo tel Fax giancarlo.cantiani@comune.banzi.pz.it Per saperne di più Legge Regionale n 22/1982 "Norme in materia di provvidenze economiche da erogare ai cittadini affetti da talassemia"; Legge Regionale n 26/1989 che ha esteso le provvidenze previste dalla L. R. n. 22/82 in favore dei talassemici, anche affetti da emofilia, emolinfopatia e da immuno deficit grave congenito o acquisito, che necessitino di interventi terapeutici e di controllo in forma continuativa; Legge regionale n 23/2004 che apporta modifiche al citato art. 6 della L.R. N. 22/82

2 PROTOCOLLO COMUNE DI BANZI (Provincia di POTENZA) UFFICIO SERVIZI SOCIALI RICHIESTA CONTRIBUTO SOCIO-ASSISTENZIALE TALASSEMICI ANNO

3 Il/la sottoscritt nat a il Residente a in via C.F. Genitore/tutore del minore nat il tel. CHIEDE che gli/le sia concessa il contributo economico per l anno prevista dalla L.R. n. 22/82, così come modificata dalla L.R. n. 26/89, per i cittadini residenti riconosciuti affetti da gravi malattie del sangue 1 ; DICHIARA sotto la propria responsabilità di avere a suo carico n. persone. ALLEGA: 1. certificato medico della struttura pubblica in busta chiusa; 2. dichiarazione resa ai sensi dell art.46 del D.P.R. n.445/2000 relativamente al reddito percepito dal dichiarante al 31 dicembre dell anno precedente; 3. eventuale atto di delega ( ai sensi del D.P.R. 445/200, art. 21) per il ritiro delle spettanze; 4. decreto di autorizzazione rilasciato dal giudice tutelare per riscuotere il contributo spettante al minore. Dichiara, infine, di scegliere la seguente modalità di pagamento: quietanza diretta. accredito sul c/c bancario (intestato al Beneficiario).... BANZI, FIRMA 1 art.1 L.R. n. 26/89 Cittadini residenti in Basilicata riconosciuti affetti da talassemia, da emofilia, da emolinfopatia maligna e da immuno deficit grave, congenito o acquisito, nonchè nei confronti dei cittadini già affetti da tali forme morbose e sottoposti a trapianto di midollo osseo e che necessitano di interventi terapeutici e di controllo in forma continuativa.

4 Informativa sull uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 (art. 7 11), il trattamento delle informazioni e dei dati personali è improntato a principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la riservatezza e i diritti. L interessato può rivolgersi, in ogni momento, all Ente al quale ha presentato i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge. Il Comune informa ai sensi dell art. 13 D. Lgs. 196/2003, che : 1. i dati forniti vengono utilizzati esclusivamente per gli scopi per i quali sono raccolti e per l attuazione degli interventi socio-assistenziali dell Ente; 2. il trattamento dei dati conferiti è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 3. il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; 4. il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione/l annullamento dei procedimenti amministrativi; 5. i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici e, nell ambito del procedimento amministrativo, possono essere comunicati: - a uffici interni competenti per l attuazione di fasi del procedimento; - a Istituzioni ed Enti territoriali coinvolti nell attività procedimentale; - nei casi previsti dalla legge. 6. I dati vengono raccolti, trattati e comunicati unicamente da incaricati espressamente designati con Determinazione Dirigenziale. CONSENSO Il sottoscritto Ricevuta informativa di cui all art. 13 e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7/8/9 del D.Lgs. 196/2003, esprime il consenso affinché i propri dati possano essere trattati nel rispetto della legge sopra citata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti per le finalità dichiarate Potenza, lì Firma

5 Questionario all utenza Per il miglioramento dei servizi Gentile Signore/a, il Comune di Potenza sta conducendo un indagine sui servizi offerti dall Unità di Direzione dei Servizi Sociali. La Sua opinione è per noi preziosa. Vorremmo pertanto chiederle di rispondere alle seguenti domande. Il seguente questionario non deve essere firmato e le risposte ottenute sono del tutto anonime. 1. Come è venuto/a a conoscenza di questo servizio? Sito Web del Comune di Potenza Altri siti web Volantini/manifesti Quotidiani/riviste Altri uffici Passaparola Non so Altro 2. Con quale frequenza si rivolge a questo ufficio? E la prima volta Uno o più volte la settimana 2-3 volte al mese 1 volta al mese 1 volta ogni 2-3 mesi Più raramente Non so, non quantificabile 3. Ha incontrato difficoltà nell avere informazioni e/o nell accedere ai nostri servizi? Sì No 4. Se sì, quali difficoltà? 5. Quanto si sente soddisfatto/a del servizio ricevuto? Molto Abbastanza Poco Per niente Non so 6. Quale nuovo servizio attiverebbe?