MODULO RACCOLTA DATI "ACCORDO MEDIPARTNER/A002" ANNUALITA' 01/01/ /01/2019 R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI

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1 Ed. 29/12/ pag. 1 di 7 MODULO RACCOLTA DATI "ACCORDO MEDIPARTNER/A002" ANNUALITA' 01/01/ /01/2019 R.C. PROFESSIONALE DEGLI OPERATORI SANITARI E condizione essenziale rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. Intermediario Assicurativo Ragione Sociale VOGLIOTTI BROKER SRL Contraente Scheda 1 Cognome e Nome Ragione Sociale Codice fiscale P. IVA A. Il Contraente / Assicurato è una persona fisica (Scheda 1) B. Il Contraente è uno Studio Associato - Associati componenti lo Studio N. - Associati componenti lo Studio che desiderano contrarre questa polizza N. (Scheda 1 con i dati dello Studio Scheda 2 con i dati dell'assicurato COMPILARE IL MODULO DI PROPOSTA PER CIASCUN ASSOCIATO CHE DESIDERA CONTRARRE QUESTA POLIZZA) Data e luogo di nascita / / Indirizzo residenza C.A.P. Località Provincia Sede legale Studio C.A.P. Località Provincia Indirizzo PEC N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare Data iscrizione all Ordine dei Medici / / Data di decorrenza: un anno dalle ore 24:00 del / / Assicurato Scheda 2 Cognome e Nome Codice fiscale Data e luogo di nascita / / Indirizzo residenza C.A.P. Località Provincia Indirizzo PEC N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare Data iscrizione all Ordine dei Medici / /

2 Ed. 29/12/ pag. 2 di 7 A T T I V I T A A S S I C U R A B I L I L assicurazione è prestata per la responsabilità civile derivante all Assicurato per i danni involontariamente cagionati a terzi nell esercizio esclusivo di una o più delle seguenti specializzazioni: Allergologo ed Immunologia Clinica per Allergologo Amministratore di Struttura Sanitaria Analista al microscopio Anatomia patologica Angiologo Assistente di Oftalmologia Assistente Medico di supporto tecnico/amministrativo Audiologo Biochimica e chimica clinica Biologo Bionaturopata Cardiologo Clinico Chiropratico Consulente della riabilitazione Cosmetologo Dermatologo e Venereologo Diabetologo Dietologo/Nutrizionista/Dietista Dottore in Farmacia Ematologo Endocrinologo e malattie del ricambio Epatologo Epidemiologo/Biologo-statistico/Igiene e Medicina preventiva Erborista Estetista Fisiatra Fisico Medico Fisioterapista Foniatra Geriatra Immunologo Infermiere Informatore scientifico della salute Ingegnere biomedico Kinesiologo Logopedista Malattie dell'apparato respiratorio/pneumologo Infettivologo Massofisioterapista Massoterapista Medico che esegue diagnosi chimiche, ematologiche, immunologiche e batteriologiche Medico codificatore di storia clinica del paziente Medico Competente/Ispettore Sanitario/Medicina del lavoro Medico dello sport Medico Generico o di Base Medico Internista Medico Legale Medico Terapista della respirazione

3 Ed. 29/12/ pag. 3 di 7 Musico Terapista Naturopata / Nutripuntore Nefrologo Neolaureato (nei primi quattro anni di iscrizione all'albo ma non oltre il 34mo anno di età) Neurofisiopatologo Neurologo Neuropsichiatra infantile Omeopata Operatore Socio-Sanitario Optometrista Ortesista/Protesista Ortopedista Osteopata Patologo clinico Pedagogista Pediatra (esclusa neonatologia e pediatria chirurgica) Pediatra, inclusa neonatologia (esclusa pediatria chirurgica) Perfusionista Personal trainer Podologo Pranoterapeuta Psichiatra/Clinica Psichiatrica Psicoanalista Psicologo/Psicologo Clinico Psicoterapeuta Radiologo Reumatologo Riflessologo Soggetto che eroga attività ricreativa per i pazienti Sonografista/Ecografista Specializzando fino al 34mo anno di età (SPECIFICARE: SPECIALITÀ DATA INIZIO CORSO E ANNI DURATA): Tecnico Addetto di Farmacia Tecnico Audiometrista Tecnico Audioprotesista Tecnico camera iperbarica Tecnico degli ultrasuoni Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica Tecnico di medicina nucleare Tecnico di Neurofisiopatologia Tecnico ECG Tecnico nell'alimentazione Dietetica Tecnico Ortopedico Tecnico Sanitario di Laboratorio Biomedico Tecnico Sanitario di Radiologia Medica Terapista del lavoro Terapista della Neuro e Psicomotricità dell'età evolutiva Terapista Occupazionale Terapista Shiatsu Tossicologo Tossicologo Ambientale

4 Ed. 29/12/ pag. 4 di 7 CREDITI FORMATIVI (TRIENNALITÀ FORMATIVA PRECEDENTE): I crediti formativi sono stati conseguiti nel triennio formativo precedente in conformità delle vigenti previsioni normative? NON RICHIESTI PER GLI SPECIALIZZANDI La disciplina di cui all'art. 27 non si applica agli specializzandi SI NO RETROATTIVITA' 10 anni INCLUSA Copertura di Primo Rischio Copertura di Secondo Rischio MASSIMALI , , ,00 Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) (Art. 4) maggiorazione del premio in base alla classe di assegnazione Direttore sanitario, responsabile di struttura complessa, dirigente di secondo livello o di primario (Art. 30) : aumento del 50% del premio POLIZZE DI RESPONSABILITA' PROFESSIONALE IN CORSO CON ALTRO ASSICURATORE Indicare l'assicuratore della polizza in corso: Indicare la data di scadenza della polizza in corso: Indicare il massimale della polizza in corso: PRECEDENTE COPERTURA Compagnia Assicuratrice dell'annualità precedente e data scadenza polizza. Non ero assicurato

5 Ed. 29/12/ pag. 5 di 7 INFORMAZIONI: SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI (denunciati e/o risarciti): Per sinistri in numero maggiore di 3 (TRE) la copertura dovrà essere sottoposta alla preventiva approvazione degli assicuratori. NO SI N. sinistri (breve descrizione)* i. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eventuale somma reclamata Breve descrizione del danno Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) ii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eventuale somma reclamata Breve descrizione del danno Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) iii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eventuale somma reclamata Breve descrizione del danno Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) FATTI NOTI O CIRCOSTANZE: qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell assicurato mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione. NO SI N. fatti noti o circostanze (breve descrizione) i. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Breve descrizione

6 Ed. 29/12/ pag. 6 di 7 ii. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Breve descrizione iii. Data comunicazione formale del reclamante Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Breve descrizione NOTA BENE: Si precisa che i sinistri già manifestati e riportati nell'elenco di cui sopra, nonché quelli eventualmente conseguenti ai fatti noti e circostanze riportate in questo questionario, non rientreranno in alcun modo nelle garanzie prestate dalla polizza che si intende stipulare. In relazione a quanto precede, i nostri rapporti sono regolati secondo quanto di seguito precisato: 1. Prendo atto che l operatività delle garanzie è subordinata all effettivo pagamento del premio e decorre dalle ore 24 della data del pagamento o da quella della decorrenza riportata sul modulo di adesione se posteriore. 2. Il premio va corrisposto in un unica soluzione. 3. In mancanza di disdetta, da notificarsi a mezzo lettera raccomandata con preavviso di almeno 30 giorni dalla data di scadenza, l adesione verrà prorogata per un ulteriore annualità ed il premio è dovuto per intero. In caso di ritardato od omesso pagamento troverà applicazione l Art del C.C. Il Contraente Dichiaro di essere in possesso dell informativa privacy, del fascicolo informativo e delle condizioni di polizza di Nobis Assicurazioni, e di accettarne integralmente le condizioni. Il Contraente Ai sensi e per gli effetti degli art e 1342 c.c. dichiaro di accettare specificatamente gli Articoli delle: Condizioni Generali di polizza: 1 (Dichiarazioni dell Assicurato e aggravamento del rischio), 3 (Recesso per sinistro), 4 (Variazioni alla polizza). Condizioni Addizionali: 1 (Responsabilità Civile Terzi (R.C.T.) - Oggetto dell'assicurazione), 2 (Estensione alla colpa grave), 4 (Medicina del Servizio di Emergenza Sanitaria), 5 (Inizio e termine della garanzia formula claims made), 6 (Responsabilità Civile Dipendenti (R.C.O.) - Oggetto dell'assicurazione), 8 ( R.C.O Denuncia dei danni), 11 (Esclusioni), 12 (Ulteriori esclusioni), 13 (Esclusioni degli interventi invasivi), 14 (Premio, Durata, Proroga e Disdetta), 15 (Studio Associato), 16 (Medico in sostituzione),

7 Ed. 29/12/ pag. 7 di 7 17 (S.O.S.), 18 (Responsabilità solidale), 19 (Copertura assicurativa di primo e secondo rischio), 20 (Interpretazione del contratto), 22 (Tentativo obbligatorio di conciliazione), 23 (Azione diretta del soggetto danneggiato), 24 (Committenza), 25 (Denuncia dei sinistri e Gestione delle vertenze di danno Spese Legali), 26 (Limiti di indennizzo e franchigia Rimborso compensi), 27 (Crediti formativi ECM obbligatorietà per il loro raggiungimento), 28 (Clausola risolutiva espressa), 29 (Neo-laureati e specializzandi), 30 (Direttore Sanitario, Responsabile di Struttura Complessa, Dirigente di secondo livello o di Primario), 31 (Attività di Medico Legale e/o Medico competente e/o Medico Fiscale Perizie Consulenze Certificazioni (garanzia perdite patrimoniali). Il Contraente Dichiaro di aver ricevuto e preso visione dell informativa privacy, dell informativa sugli obblighi di comportamento dell intermediario, sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati modulo unico ex 7 A e 7 B, di cui al Regolamento IVASS n. 5/2006. Luogo e data Il Contraente