dell esofago. esofago.

Transcript

1 Discinesie Discinesie dello sfintere esofageo superiore Discinesie del corpo dell esofago esofago : Acalasia Discinesie dello sfintere esofageo inferiore

2 Acalasia L acalasia esofagea è una alterazione motoria caratterizzata da mancato rilasciamento del LES durante la deglutizione, assenza od incoordinata attività peristaltica e dilatazione dell esofago. esofago. Dal momento che le funzioni del faringe e dello sfintere superiore sono integre, il bolo alimentare viene introdotto in esofago normalmente, ma la muscolatura esofagea manca della capacità di far progredire il contenuto; inoltre, mancando la coordinazione tra onda peristaltica ed apertura del LES, il bolo si arresta a livello della giunzione cardiale che rimane chiusa. L ingresso del cibo nello stomaco avviene solo quando la pressione idrostatica del contenuto esofageo è in grado di superare l ostruzione funzionale a livello del LES.

3 Acalasia

4 Tumore dell esofagoesofago Fattori predisponenti

5 Tumore dell esofagoesofago

6 Esofago La terapia dei pazienti con tumore esofageo dipende dallo stadio della malattia e dalle condizioni generali del paziente; infatti, alcuni pazienti possono presentare lesioni resecabili, ma non sono in grado di subire un intervento chirurgico, che deve essere considerato maggiore,, ovvero di notevole impegno, per la loro età avanzata, o per la concomitanza di importanti affezioni cardiorespiratorie. Lo stato nutrizionale del paziente, spesso compromesso, deve essere accuratamente valutato con determinazioni antropometriche (spessore delle pliche cutanee, plica tricipitale eccetera), biochimiche, ematologiche ed immunologiche (albumina, transferrina, emoglobina, sideremia, skin test, conta linfocitaria eccetera). Nei pazienti denutriti un periodo di nutrizione enterale o parenterale di alcune settimane deve precedere l intervento chirurgico.

7 Esofago Le possibilità di trattamento disponibili sono: resezione chirurgica curativa; resezione chirurgica palliativa; derivazione chirurgica interna (bypass); radio e chemioterapia; intubazione; elettroresezione palliativa con laser; trattamenti combinati.

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10 Endoprotesi esofagea

11 Gastroresezioni

12 Complicanze

13 Sequele degli interventi chirurgici sullo stomaco

14 ca Sindrome postvagotomica: la denervazione splancnica che consegue alla vagotomia tronculare induce con una certa frequenza: discinesie biliari e disturbi motori e secretori del tenue e del colon. Tali disturbi possono persistere per un periodo di tempo non prevedibile fino a configurare una vera e propria sindrome postvagotomica caratterizzata da: cardiospasmo, reflusso gastro-esofageo, ristagno biliare da atonia colecistica con formazione di fango biliare, reflusso duodeno-biliare per atonia dello sfintere di Oddi, riduzione della secrezione pancreatica esocrina, diarrea.

15 ca La diarrea è il disturbo più frequente nei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare; 2/3 circa di essi lamentano un aumento di frequenza dell evacuazione evacuazione dell alvo, ma ciò non si ripercuote seriamente sulla qualità di vita. La diarrea può essere episodica, con la comparsa non prevedibile di poche scariche alvine isolate oppure può presentarsi con scariche multiple di feci acquose che perdurano per vari giorni; il 10% dei pazienti vagotomizzati e sottoposti a piloroplastica presenta costantemente un numero elevato di scariche alvine, tale da rendere necessario un trattamento farmacologico. La causa della diarrea è probabilmente da identificare nella aumentata velocità di svuotamento dello stomaco dopo piloroplastica o gastro-digiunostomia e nelle conseguenze della denervazione intestinale sulla attività secretoria e peristaltica, dal momento che la diarrea non compare dopo vagotomia superselettiva.

16 Sindromi di tipo dumping Dumping precoce Dumping tardiva

17 Dumping sindrome La sindrome è caratterizzata dalla comparsa a breve distanza dal pasto ( minuti), soprattutto in seguito all ingestione di alimenti liquidi zuccherati e/o iperosmolari, di un insieme vario di sintomi intestinali e vasomotori sistemici. I sintomi intestinali sono costituiti da un precoce senso di ripienezza gastrica, peso epigastrico, meteorismo, dolori crampiformi addominali e talora diarrea. I sintomi vasomotori, che sono prevalenti nella sindrome, sono caratterizzati da senso di debolezza, lipotimia, desiderio di assumere la posizione clinostatica,sudorazione, tachicardia, flushing.

18 Terapia antidumping

19 Dumping tardiva è caratterizzata da sintomi vasomotori simili a quelli della sindrome precoce, ma con esordio più tardivo rispetto all assunzione assunzione del pasto (2-3 ore). È causata dall ipoglicemia da eccessivo rilascio di insulina. La regolazione dell omeostasi insulinica è a sua volta determinata da un alterata liberazione postprandiale di sostanze come l enteroglucagone e il GIP che hanno un effetto sensibilizzante sulle cellule beta. La sindrome risponde allo stesso schema dietetico applicato nella dumping precoce.

20 Diarrea Può presentarsi in due forme: una più lieve associata alla sindrome dumping ed una più seria talvolta legata alla vagotomia. La prima risponde al trattamento dietetico e come la dumping tende a risolversi nel tempo, la seconda ha un carattere irregolare, non è associata ai pasti, spesso è ad andamento ciclico, con manifestazione esplosiva.

21 Perdita di peso Circa il 30-40% dei soggetti resecati gastrici dimagrisce dopo l intervento e molti restano al di sotto del peso ideale anche con il passare degli anni. Il 15-20% della quota lipidica e proteica degli alimenti viene perso indigerito con le feci, ma la causa principale del dimagramento è la ridotta introduzione di cibo da parte del paziente stesso, nel tentativo di attenuare i sintomi postprandiali.

22 Malassorbimento Una lieve steatorrea e azotorrea con ridotto assorbimento di vitamine ed alcuni minerali sono reperti frequenti dopo chirurgia gastrica. L alterazione è legata a: accelerato transito; incoordinazione fra secrezione bilio-pancreatica e transito alimentare; ridotta frantumazione e predigestione del bolo solido; overgrowth batterico; riduzione del fattore intrinseco gastrico. L alterato assorbimento di vitamine, ferro e calcio può essere causa di anemia, osteoporosi, osteomalacia e neuropatia.

23 Sindrome del piccolo stomaco È caratterizzata da precoce senso di ripienezza postprandiale, talvolta vomito alimentare e biliare, dolori addominali. Si riteneva che la sindrome fosse legata alla ridotta capacità di serbatoio; in realtà i disturbi sono essenzialmente legati all accelerato accelerato transito e alla distensione delle anse digiunali e sono quindi inquadrabili nelle sindromi tipo dumping. La sindrome migliora nel tempo con adeguato regime dietetico e non necessita quasi mai di correzione chirurgica.

24 SINDROME DELL INTESTINO CORTO

25 INFARTO INTESTINALE MORBO DI CROHN ENTERITE ATTINICA TRAUMI, VOLVOLO, INTUSSUSCEZIONE TUMORI ENTEROCOLITI NECROTIZZANTI Riduzione patologica o chirurgica della massa intestinale SINDROME DA INTESTINO CORTO La sindrome da intestino corto è una frequente conseguenza di resezioni intestinali estese; è caratterizzata da maldigestione e malassorbimento di nutrienti. La comparsa di questa sindrome è stata messa in relazione con alcuni fattori, i quali singolarmente non sono in grado di rappresentare il determinante assoluto: a) l estensione della resezione (solitamente > 50% di intestino tenue); b) la sede (ad esempio digiuno piuttosto che ileo); c) la presenza o meno della valvola ileo-cecale; d) il grado di funzionalità epatica, pancreatica, e del residuo tratto digerente; e) la capacità di adattamento dell intestino residuo; f) la patologia primaria favorente la sindrome ed eventuale malattia residua.

26 INFARTO INTESTINALE MORBO DI CROHN ENTERITE ATTINICA TRAUMI, VOLVOLO, INTUSSUSCEZIONE TUMORI ENTEROCOLITI NECROTIZZANTI Riduzione patologica o chirurgica della massa intestinale SINDROME DA INTESTINO CORTO La SIC causa: diarrea steatorrea calo ponderale disidratazione acidosi metabolica escoriazioni perianali sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca, Na) e vitamine (B12, A,D,E,K) Periodo dell insorgenza

27 SINDROME DA INTESTINO CORTO Periodo dell insorgenza Digiuno per gg NPT Liquidi ed elettroliti H2-bloccanti Sintomatici Il periodo dell insorgenza corrisponde per lo più al postoperatorio, ed è caratterizzato da progressivo calo ponderale, diarrea, steatorrea, turbe dell equilibrio eletrolitico e metabolico, carenze vitaminiche, ipersecrezione gastrica acida. La terapia in questa fase prevede il riequilibrio idroelettrolitico, un apporto dietetico completo attarverso accesso venoso centrale (Nutrizione Parenterale Totale), la somministrazione di sintomatici per ridurre la diarrea e di H2-antagonisti per bloccare l ipercloridria e la ìprevenzione di ulcere da stress Si Efficace No Periodo dell adattamento Exitus

28 Si Periodo di stabilizzazione Completa Incompleta Periodo dell adattamento Divezzamento NPT NE H2-bloccanti Fallimento Efficace No La fase di adattamento, generalmente compresa fra i 2 ed i 6 mesi, è caratterizzata da contenimento della sintomatologia iniziale con possibile ripresa ponderale. Tale situazione è dovuta all iperplasia epiteliale, all incremento dei diametri dell intestino residuo, che rappresenta un tentativo di funzione vicariante con incremento della superficie assorbente. Poiché il transito intestinale degli alimenti stimola tale processo, la Nutrizione Enterale (NE, per os, attraverso sonda naso-enterica o gastrostomica) deve essere iniziata il più precocemente possibile. E opportuno in tale fase sorvegliare la funzione epatica, renale, coagulativa ed emopoietica per una pronta correzione di eventuali deficit NPT domiciliare CHIRURGIA

29 Completa ENCEFALOPATIA DA LATTATI Periodo di stabilizzazione Incompleta Complicanze da NE Diarrea, dolori addominali Fallimento LITIASI RENALE La stabilizzazione dei parametri funzionali a seguito dell adattamento intercorre nel 25% circa dei casi, nei quali si rende necessaria unicamente una supplementazione periodica per os. Più frequentemente la persistenza sintomatologica, attestante turbe della funzione digestiva e dell assorbimento, costringe il paziente a dipendenza da supplementazione dietetica (apporto calorico consigliato intorno alle 32 Kcal/Kg; integrazione per os di Ca, Mg, Zn, vitamine liposolubili; periodico apporto di vitamina B 12) o, nella peggiore delle ipotesi, a NPT.

30 Pazienti sottoposti a NE possono andare incontro ad alterazioni dello status mentale (confusione, amnesia) verosimilmente legate al malassorbimento di carboidrati, con iperproduzione di D-lattato ed altri anioni organici a livello colico; tale sintomatologia può essere risolta da periodica interruzione della terapia enterale, dall uso di antibiotici e/o tiamina. ENCEFALOPATIA DA LATTATI Complicanze da NE Diarrea, dolori addominali LITIASI RENALE La diarrea persistente riconosce un etiopatogenesi multifattoriale, potendo essere sia osmotica sia secretoria sia da steatorrea. Nei pazienti sottoposti a resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la somministarzione di colestiramina può risultare efficace. Negli altri casi la terapia sintomatica deve essere continuata, ricordando che la steatorrea può essere secondaria ad un insufficienza pancreatica (passibile di supplementazione enzimatica). La crescita batterica a livello dell intestino residuo (comune dopo asportazione della valvola ileo-cecale) può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei grassi; ; può quindi risultate utile ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina). L octreotide viene utilizzato da alcuni AA per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le secrezioni intestinali); non sembra in grado di migliorare la situazione dei soggetti totalmente dipendenti da NPT

31 Complicanze da NE ENCEFALOPATIA DA LATTATI Diarrea, dolori addominali LITIASI RENALE TERAPIA MEDICA Si Efficace No Osservazione NPT domiciliare CHIRURGIA

32 ENCEFALOPATIA DA LATTATI Complicanze da NE Diarrea, dolori addominali LITIASI RENALE I pazienti con sindrome da intestino corto hanno un incrementato rischio di nefrolitiasi (da osalato di calcio) e di colelitiasi

33 La NPT domiciale è presidio indispensabile per i pazienti che non ottengono un suffiente stato nutrizioale dalla alimentazione per os o enterale via sonda, non passibilidi intervento chirurgico per l età, condizioni generali o patologie associate. Richiede costanti controlli medici per prevenire o trattare le eventuali complicanze ed è ad alto costo sociale. La NPT può portare ad una insufficienza epatica di tipo colestatico, sino alla cirrosi; inoltre la presenza di un accesso venoso percutaneo puo essere causa di infezioni. NPT domiciliare CHIRURGIA

34 NPT domiciliare CHIRURGIA La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo 6 mesi dall intervento resettivo, non abbiano trovato giovamento alcuno dalla NPT / NE o che presentino intolleranza alla prosecuzione della stessa. Le procedure chirurgiche proposte sono molteplici e con risultati controversi, e tendono ora ad un incremento del tempo di transito (confezionamento di valvole intestinali, interposizione di segmenti anti-peristaltici, interposizione colica, loop di ricircolo, elettrostimolazione intestinale), ora ad incrementare la superficie assorbente (enteroplastica tubulare, crescita di neomucosa, trapianto intestinale).

35 Stomie La stomia intestinale è un apertura dell intestino sulla parete addominale creata dal chirurgo, che può essere permanente o temporanea. Tipi delle stomie: 1. Ileostomie 2. Colostomie

36 Stomie

37 Colostomie Colostomia terminale: conseguenza di una resezione del retto e del canale anale confezionata con il sigma a livello della fossa iliaca di sinistra Indicazioni:cancro, proteggere una anastomosi, decompressione di un colon ostruito o perforato Una colostomia effettuata sul sigma produce da una a tre deiezioni di feci formate al giorno, con notevole variabilità individuale ed in rapporto alla dieta Il paziente può scegliere il metodo a lui più congeniale per gestire la colostomia: può tentare di indurre la defecazione in un determinato momento della giornata con uno stimolo quale, per esempio, una bevanda calda. Il più delle volte, però, lo svuotamento non è prevedibile e può essere indispensabile l applicazione costante di un presidio per la colostomia: le sacche, ad uno o due pezzi, sono quelle più comunemente usate. In alternativa, il metodo dell irrigazione prevede uno svuotamento del colon ogni ore tramite un clistere contenente 500 cc di acqua applicato ad un cono posto nella stomia; ; alla fine dell irrigazione viene collegata una sacca speciale di scarico; il colon in genere si svuota dopo minuti

38 Ileostomie Ileostomie definitive :poliposi nelle rettocoliti ulcerose, proctocoliti da morbo di Crohn Una ileostomia scarica in continuazione piccole quantità di materiale fecale semiliquido e non richiede irrigazioni. L ileostomia temporanea: resezioni di colon in urgenza o del piccolo intestino per fatti ischemici

39 Resezioni del colon emicolectomia destra emicolectomia sinistra resezione anteriore amputazione addomino-perineale

40 Resezioni del colon intervento in tre tempi, oggi meno adottato rispetto al passato: 1) colostomia e drenaggio; 2) resezione-anastomosi; 3) chiusura della colostomia; intervento in due tempi: 1) resezione e doppia colostomia oppure resezione, colostomia terminale e chiusura del moncone rettale (intervento di Hartmann), oppure resezione-anastomosi e colostomia di protezione; 2) chiusura della colostomia con eventuale ricanalizzazione; intervento in tempo unico: 1) resezione-anastomosi senza colostomia

41 Resezioni del colon