Fideuram Vita Insieme

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1 MODULO DI PROPOSTA Data di deposito in Consob del Modulo di proposta: 15/4/211 Data di validità del Modulo di proposta: dal 18/4/211 Fideuram Vita Insieme ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED Prima della sottoscrizione della presente proposta vi è l obbligo di consegnare all Investitore-Contraente la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali. L Investitore-Contraente ha la possibilità di richiedere le Parti I II III del Prospetto d offerta e il Regolamento del Fondo interno. Pagina 1 di 5

2 Fideuram Vita Insieme ASSICURAZIONE SULLA VITA NELLA FORMA VITA INTERA DI TIPO UNIT LINKED RS Spett.le Banca Fideuram S.p.A. P.le G. Douhet ROMA Luogo CODICE FISCALE O PARTITA IVA COGNOME O DENOMINAZIONE INTESTAZIONE DEL CONTRATTO E GENERALITÀ DELL INVESTITORE-CONTRAENTE SCHEDA DI CENSIMENTO ANAGRAFICO (barrare la casella se allegata) NOME INDIRIZZO DI CONTRATTO (da compilare solo in caso si desideri che la corrispondenza relativa al presente contratto venga inviata al seguente indirizzo diverso da quello che l INVESTITORE-CONTRAENTE ha già fornito come residenza) INDIRIZZO Il sottoscritto Investitore-Contraente le cui generalità sono riportate di seguito propone alla Fideuram Vita S.p.A. la presente assicurazione sulla vita alle condizioni riportate nel Prospetto d offerta depositato in Consob il 15/4/211 e nelle Condizioni contrattuali Mod. RSCN1-93/931 - Ed. 4/211. Data LOCALITÀ NAZIONE (se estera) CAP PROVINCIA (da compilare nel caso si desideri che la corrispondenza venga inviata all INVESTITORE-CONTRAENTE ma PRESSO il nominativo di seguito riportato restando esclusa la possibilità di domiciliazione della corrispondenza presso il private banker) NOMINATIVO O DENOMINAZIONE GENERALITÀ DELL ASSICURATO ASSICURATO (riportare solo la parola Investitore-Contraente nel campo Cognome se coincidente con l Investitore-Contraente ovvero compilare per intero se l Assicurato non coincide con l Investitore-Contraente) COGNOME NOME SESSO Data di nascita COMUNE DI NASCITA CODICE FISCALE NAZIONE DI NASCITA (se estera) INDIRIZZO CAP PROVINCIA LOCALITÀ PRESTAZIONI ASSICURATE In caso di morte dell Assicurato Fideuram Vita S.p.A. pagherà ai Beneficiari designati un capitale determinato con le modalità riportate all Art. 1 delle Condizioni contrattuali. TIPOLOGIA DI CONTRATTO: U PREMIO UNICO (barrare la casella che interessa) P PREMIO PERIODICO CONDIZIONI FACILITATE CODICE AZIENDA QUALIFICA INVESTITORE-CONTRAENTE ALLEGATO (*) (*) È obbligatorio allegare la dichiarazione di possesso dei requisiti per la sottoscrizione del contratto a condizioni facilitate. PREMIO CONTRATTO A PREMIO UNICO PREMIO UNICO per un totale di.. CONTRATTO A PREMIO PERIODICO (è obbligatorio compilare la successiva sezione Autorizzazione permanente di addebito in conto ) PIANO PROGRAMMATO DEI VERSAMENTI NAZIONE (se estera) Tipo rateazione (barrare l opzione scelta) Annuale A Semestrale S Trimestrale T Mensile M RATA PROGRAMMATA e.. (comprensiva dei costi) Numero programmato di annualità di premio Valore del Piano Programmato dei Versamenti e.. Mod. RS31/BF - Ed. 4/211 PREMIO PERIODICO VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE PREMIO PERIODICO per un totale di e PREMIO UNICO AGGIUNTIVO (da compilare solo in presenza di un versamento aggiuntivo contestuale al premio periodico versato alla sottoscrizione) PREMIO UNICO AGGIUNTIVO per un totale di e Pagina 2 di Qualora il premio versato alla sottoscrizione risultasse superiore alla RATA PROGRAMMATA indicare come PREMIO PERIODICO la RATA PROGRAMMATA e la parte eccedente come PREMIO UNICO AGGIUNTIVO versato alla sottoscrizione del contratto. Qualora il versamento avvenga attraverso girofondi l importo del premio potrà risultare maggiorato o diminuito nella misura massima del 1%.

3 D Piano di Decumulo Finanziario SERVIZI ACCESSORI Durata del Piano: X 1 anni Importo: 3% 5% del premio versato alla sottoscrizione In occasione della ricorrenza annuale del contratto Fideuram Vita S.p.A. pagherà all Investitore-Contraente la prestazione ricorrente sopra indicata sul seguente conto corrente intestato all Investitore-Contraente. Conto corrente categoria 66 presso Banca Fideuram S.p.A. B T I T Conto corrente presso altra Banca intestato all Investitore-Contraente NOME BANCA TIPOLOGIA INVESTIMENTO I premi versati fatte salve disposizioni specifiche per i premi aggiuntivi versati dopo la sottoscrizione del contratto verranno investiti nella Linea di investimenti e Fondi/OICR di seguito indicati: GS Linea Total Core x Fondo Interno Core 1 % del premio MX Linea Mix 5 (Selezionare al massimo 1 OICR) Codice Impresa ISIN Denominazione % del premio X FVI1 FONDO INTERNO CORE 5 % AM1 LU AMUNDI FUNDS DYNARBITRAGE VOLATILITY "ME" % AM2 LU AMUNDI FUNDS EQ STAT ARB (EUR) "ME" ACC % AM3 LU AMUNDI FUNDS GLOBAL AGRICULTURE "MU" ACC % AM4 LU AMUNDI FUNDS VOLAT WRLD EQ "I1" (EUR) % AM5 LU AMUNDI INT SICAV (EUR HDG) "IHE-C" ACC % BR1 LU BGF EURO SHORT DURATION BOND "D2" % BR2 LU BGF EUROPEAN FOCUS "D2" % BR3 LU BGF GLOBAL ALLOCATION "D2" (EUR HDG) % BR4 LU BGF WORLD GOLD "D2" (EUR) % BR5 LU BGF WORLD MINING "D2" (EUR) % FD1 LU FIDELITY EMG EUR MID EAST AFRI "Y" (USD) % FD2 LU FIDELITY EUR CORP BD "Y" % FD3 LU FIDELITY GLB REAL ASSET SECS "Y" (EUR HDG) % FD4 LU FIDELITY LATIN AMERICA "Y" % FD5 LU FIDELITY MULTI ASSET STRATEGIC "Y" (USD) % MO1 IE52391 BLACKROCK INSTITUTIONAL EURO LIQ "CORE" % FT1 LU FRANKLIN U.S. OPPORTUNITIES "I" (EUR) % FT2 LU TEMPLETON ASIAN GROWTH "I" % FT3 LU TEMPLETON FRONTIER MARKETS "I" (EUR) % FT4 LU TEMPLETON GLB TOT RETURN "I" (EUR H1) ACC % FT5 LU TEMPLETON GLOBAL BOND "I" (EUR HDG) % IV1 LU INVESCO ASIA INFRASTRUCTURE "C" % IV2 LU INVESCO EMERG.LOCAL CURRENCIES DEBT "C" % IV3 LU INVESCO EURO CORPORATE BOND "C" % IV4 LU16369 INVESCO GREATER CHINA EQ "C" % IV5 LU INVESCO PAN EUROPEAN EQ "C" % JP1 LU JF INDIA "C" % JP2 LU JPM EMRG. EUR. MID. EAST&AFRICA EQ "C" % JP3 LU JPM GLB CAP. PRESERVATION EUR "C" % JP4 LU JPM GLOBAL CONVERTIBLES "C" (EUR) % JP5 LU JPM GLOBAL FOCUS "C" (EUR HDG) % MS1 LU MSS US ADVANTAGE "ZH" ACC % MS2 LU MSS DIVERSIFIED ALPHA PLUS "Z" ACC % Pagina 3 di 5

4 MS3 LU MSS EURO CORPORATE BOND "ZD" (EUR HDG) % MS4 LU MSS GLOBAL BRANDS "ZH" ACC % MS5 LU MSS GLOBAL PROPERTY "Z" ACC % PC1 LU PICTET BIOTECH "I" ACC % PC2 LU PICTET EM LOC CURR DEBT "I" (EUR) % PC3 LU PICTET GLB EMERGING DEBT "HI" (EUR) ACC % PC4 LU PICTET TIMBER "I" (EUR) ACC % PC5 LU PICTET WATER "I" (EUR) ACC % PM1 IEB29KP99 PIMCO EMERGING LOCAL BOND "I" (USD) % PM2 IEB2R34Y72 PIMCO GLB HIGH YIELD BOND "I" (EUR HDG) % PM3 IE PIMCO GLB INV GRADE CREDIT "I" (EUR HDG) % PM4 IE PIMCO TOTAL RETURN BOND "I" (EUR HDG) % PM5 IEB4R5BP74 PIMCO UNCONSTRAINED BOND "I" (EUR HDG) % SH1 LU SCHRODER ISF EURO SHORT TERM BOND "C" % SH2 LU SCHRODER ISF GLB INFL LNK BD "C" (EUR) % SH3 LU SCHRODER ISF GLB PROP SECUR "C" (EUR HDG) % SH4 LU SCHRODER ISF GLOBAL ENERGY "C" (EUR) % SH5 LU SCHRODER ISF STRATEGIC BOND "C" (EUR HDG) % Nei contratti a premio unico in ogni OICR non può essere destinato meno di e 5. Totale: 1 % DESIGNAZIONE DEI BENEFICIARI Il sottoscritto designa i seguenti Beneficiari in caso di morte: E gli eredi testamentari dell Assicurato o in F il coniuge dell Assicurato al verificarsi dell evento; S altri (di seguito mancanza gli eredi legittimi in parti uguali in difetto i figli dell Assicurato nati e nascituri in parti uguali indicati) Beneficiario n. 1 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Beneficiario n. 2 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Beneficiario n. 3 CODICE FISCALE O PARTITA IVA % DEL CAPITALE Le eventuali modifiche e/o revoche devono essere comunicate per iscritto all Impresa o disposte per testamento; a pena inefficacia della designazione la dichiarazione dell Investitore-Contraente deve inequivocabilmente fare specifica menzione della presente polizza ai fini dell attribuzione della revoca o della modifica del beneficio disposto a favore del terzo. ULTERIORI DATI CONTRATTUALI Classe di Patrimonio Potenziale (CPP) AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN CONTO SEZIONE OBBLIGATORIA PER I CONTRATTI SOTTOSCRITTI NELLA FORMA A PREMIO PERIODICO 1. IMPORTO EURO A PARTIRE DAL Qualora il c/c non sia intrattenuto presso Banca Fideuram S.p.A. compilare anche il modulo RID. L addebito delle rate è subordinato alla sussistenza dei fondi e comprenderà le eventuali spese e/o commissioni bancarie. La valuta riconosciuta è del giorno coincidente con la data di addebito indicata dall Investitore-Contraente ovvero se non lavorativo primo giorno lavorativo successivo. MODALITÀ DI PAGAMENTO ASSEGNI BANCARI O CIRCOLARI L Investitore-Contraente allega alla presente proposta di assicurazione: assegni bancari emessi dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI; assegni bancari o circolari girati dall Investitore-Contraente all ordine Fideuram Vita S.p.A. - NON TRASFERIBILI. SPECIE DEL TITOLO (*) CODICE ABI CAB NUMERO COMPLETO DELL'ASSEGNO I M P O R T O E U R O Pagina 4 di 5 (*) AB = Assegno bancario;ac = Assegno circolare A. TOTALE ASSEGNI

5 GIROFONDI DA LIQUIDAZIONE DI FONDI COLLOCATI DA BANCA FIDEURAM S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Mandante avente titolo ad operare sui contratti richiamati nel presente riquadro richiede le liquidazioni con le modalità sotto descritte e dispone che il relativo controvalore sia utilizzato ai fini della presente sottoscrizione. TIPO CODICE CONTRATTO CODICE LIQUIDAZIONE DA LIQUIDARE COMPARTIMENTO (P = PARZIALE IMPORTO DA LIQUIDARE E U R O(**) T = TOTALE) (**) In caso di liquidazioni totali tale dato è necessariamente approssimativo e calcolato sulla base dell'ultimo valore conosciuto della quota/azione. B. TOTALE GIROFONDI ADDEBITI SUI C/C PRESSO BANCA FIDEURAM S.p.A. L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione I M P O R T O E U R O C. TOTALE ADDEBITI BONIFICI DA ALTRE BANCHE L Investitore-Contraente in quanto Correntista o Delegato avente titolo ad operare sui conti correnti richiamati nel presente riquadro autorizza gli addebiti a favore di Fideuram Vita S.p.A. e dispone che il relativo importo sia utilizzato al fine della presente sottoscrizione. I M P O R T O E U R O D. TOTALE ADDEBITI Nella causale di bonifico a favore di Fideuram Vita S.p.A. specificare Versamento sul contratto numero ULTERIORI MEZZI DI PAGAMENTO N. (indicare nella casella il numero delle eventuali distinte supplementari allegate) TOTALE A + B + C + D TOTALE EVENTUALI DISTINTE SUPPLEMENTARI TOTALE MEZZI DI PAGAMENTO CONSEGNA DELLA SCHEDA SINTETICA E DELLE CONDIZIONI CONTRATTUALI Il sottoscritto Investitore-Contraente essendo stato avvertito della possibilità di ricevere la documentazione contrattuale su supporto duraturo cartaceo o non cartaceo e avendo scelto espressamente quest ultimo dichiara di aver ricevuto e letto e di accettare in ogni loro parte la Scheda sintetica e le Condizioni contrattuali Mod. RSCN1 93/931 Ed. 4/211 di Fideuram Vita Insieme. Dichiara inoltre di aver ricevuto la Parte I II e III del Prospetto d offerta e il Regolamento del Fondo interno documentazione disponibile anche sul sito internet dell Impresa unitamente al Regolamento degli OICR/Statuto delle SICAV. O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE DICHIARAZIONI E FIRME DELL INVESTITORE-CONTRAENTE E DELL ASSICURATO Il sottoscritto Investitore-Contraente: dichiara di avere il proprio domicilio in Italia; dichiara di essere a conoscenza che la data di conclusione del contratto coincide con l ultima tra le date di valuta indicate di seguito dei mezzi di pagamento utilizzati per la corresponsione del premio e che l Impresa dopo la conclusione del contratto emetterà una Nota di copertura ai sensi dell art del codice civile; Mezzo di pagamento Data di Valuta Assegno bancario o circolare Terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento del titolo presso Fideuram Vita S.p.A. Girofondo Giorno in cui la Società di Gestione del Fondo mette a disposizione di Fideuram Vita S.p.A. l importo liquidato Addebito su c/c presso Banca Fideuram S.p.A. Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. Bonifico da altri c/c Giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della disposizione presso Fideuram Vita S.p.A. ovvero se successiva quella indicata nella disposizione di bonifico dichiara di essere a conoscenza della possibilità di revocare la proposta di assicurazione ai sensi dell art. 176 del D.Lgs. n. 29 del 7 settembre 25 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale; dichiara di essere stato informato della possibilità di recedere dal contratto ai sensi dell art. 177 del D.Lgs. n. 29 del 7 settembre 25 con le modalità e alle condizioni indicate nella documentazione contrattuale e che l Impresa in tal caso tratterà le spese di emissione del contratto pari a e 5; dispone che in caso di suo decesso la contraenza passi in capo all Assicurato. FIRMA DELL ASSICURATO O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI ASSICURATO INCAPACE DI AGIRE (SE DIVERSO DALL INVESTITORE-CONTRAENTE AI SENSI DELL ART C.C.) Il sottoscritto Investitore-Contraente dichiara infine di approvare specificatamente ai sensi degli artt e 1342 del codice civile l art. 4 (La designazione dei Beneficiari) l art. 12 (Il riscatto) e l art. 18 (I pagamenti della Compagnia e la documentazione richiesta) delle Condizioni contrattuali regolanti la presente assicurazione sulla vita. SPAZIO RISERVATO AL PRIVATE BANKER O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE O DEL RAPPRESENTANTE LEGALE IN CASO DI PERSONA GIURIDICA O INCAPACE DI AGIRE CODICE PRODUTTORE CODICE PRIVATE BANKER CODICE PRIVATE BANKER SPLIT % SPLIT Cognome e Nome del Produttore Cognome e Nome del private banker Cognome e Nome del private banker Split FIRMA DEL PRODUTTORE FIRMA DEL PRIVATE BANKER FIRMA DEL PRIVATE BANKER SPLIT IL PRIVATE BANKER È UN PROFESSIONISTA DELLA CONSULENZA FINANZIARIA PREVIDENZIALE E ASSICURATIVA ISCRITTO ALL ALBO DEI PROMOTORI FINANZIARI. Pagina 5 di 5 Consegnato in triplice copia (una per Banca Fideuram S.p.A. una per il Private Banker e una per il Cliente) CLIENTE