AL COMUNE DI RAVANUSA Sportello Unico per le Attività Produttive Via Roma, n Ravanusa

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1 Protocollo Generale Comune N data Protocollo SUAP n Riservato all ufficio numero SUAP data di accettazione data di avvio del procedimento AL COMUNE DI RAVANUSA Sportello Unico per le Attività Produttive Via Roma, n Ravanusa COMUNICAZIONE DI AVVENUTA INSTALLAZIONE APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI, ELETTRONICI, GIOCHI LECITI IN PUBBLICO ESERCIZIO, CIRCOLO PRIVATO O SALA SCOMMESSE (ai sensi dell art. 19 L. n 241/90; articoli 86 e 110 del T.U.LL.P.S.) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Stato Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: Via/Piazza, ecc. Residenza: N. CAP Comune e provincia E-m@il Tel. Nella qualità di: Titolare di Ditta Individuale Rappresentante legale della società Da compilare in caso di società o associazione C.F. P. IVA (se diversa dal C.F.) Ragione sociale Comune Sede Provincia Via/piazza N civico CAP Data di costituzione / / E-m@il Tel. Iscritto al Registro Imprese della CCIAA di al n PREMESSO di essere titolare e/o legale rappresentante del pubblico esercizio di BAR RISTORANTE CIRCOLO PRIVATO SALA SCOMMESSE all insegna, nei locali ubicati in Via/Piazza, n ovvero ATTIVITA ARTIGIANA ESERCIZIO DI COMMERCIO AL DETTAGLIO nei locali ubicati in Via/Piazza, n

2 ai sensi e per gli effetti di cui all art. 19 della legge , n 241, e degli articoli 86 e 110 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza COMUNICA (barrare la casella e compilare relativamente all ipotesi che ricorre) L INSTALLAZIONE L AMPLIAMENTO Con decorrenza dal dell attività di giochi leciti, relativamente a: Esercizio di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all articolo 110 comma 6 del T.U.LL.P.S., come modificato dall art. 22 della Legge n 289/2002 (che si attivano solo con l introduzione di moneta metallica, nei quali gli elementi di abilità o trattenimento sono preponderanti rispetto all elemento aleatorio, il costo della partita non supera 50 centesimi di euro, la durata di ciascuna partita è compresa tra sette e tredici secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 50 euro, erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione ed esclusivamente in monete metalliche) per i quali si rinvia alla documentazione allegata. Apparecchi n. (nel rispetto di quanto previsto dal Decreto 27 ottobre 2003, indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 comma. 6 del T.U.LL.P.S. da attivare)*. - numero identificativo dell apparecchio o congegno ; - numero di nulla osta ; Esercizio di apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all articolo 110 comma 7 lettera a) del T.U.LL.P.S., come modificato dall art. 22 della Legge n 289/2002 (attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica attivabili unicamente con l introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore per ciascuna partita a 1 euro, che distribuiscono direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie; il valore di ogni premio non può essere superiore a 20 volte il costo della partita) per i quali si rinvia alla documentazione allegata. Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 comma. 7 lettera a) del T.U.LL.P.S. da attivare)*. - numero identificativo dell apparecchio o congegno ; - numero di nulla osta ; Esercizio di apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all articolo 110 comma 7 lettera c) del T.U.LL.P.S basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro per i quali si rinvia alla documentazione allegata. Apparecchi n. (indicare il numero complessivo degli apparecchi di cui all articolo 110 comma. 7 lettera c) del T.U.LL.P.S. da attivare)*. - numero identificativo dell apparecchio o congegno ; - numero di nulla osta ; Esercizio di giochi leciti di cui all articolo 86 comma 1 del T.U.LL.P.S. per i quali non occorre il nulla osta dell Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato Biliardo a stecca Gioco delle carte Dama, scacchi e giochi di società vari Tavolo da ping pong * Ogni variazione del numero e della tipologia comporta la presentazione di una nuova denuncia che annulla e sostituisce le precedenti e fornisce il nuovo quadro aggiornato.

3 A TAL FINE IL SOTTOSCRITTO DICHIARA (ARTT. 46 e/o 47 DPR 445/2000) CHE consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art. 76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) Di essere in possesso della licenza d esercizio (o denuncia inizio attività, autorizzazione) n del in corso di validità; Che sussistono i presupposti ed i requisiti prescritti dalla legge per lo svolgimento dell attività; Che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli articoli 86 e 100 del T.U.LL.P.S. (R.D. n 773/1931); Di essere a perfetta conoscenza della normativa di cui al Decreto del Ministero Economia e Finanze , con cui viene determinato il numero massimo di apparecchi e congegni di cui all art. 110 commi 6 e 7 lettera b) del T.U.LL.P.S. che possono essere installati presso esercizi pubblici, circoli privati e punti di raccolta di altri giochi autorizzati, nonché che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell esercizio non supera detto limite; di impegnarsi a rispettare le prescrizioni previste da norme e regolamenti vigenti in materia, nonché la vigente tabella dei giochi proibiti di cui all articolo 110 comma 1 del T.U.LL.P.S. e che la stessa sarà esposta in luogo ben visibile e leggibile nell esercizio; di essere a conoscenza che da parte del gestore o noleggiatore deve essere presentata all Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato, dichiarazione d installazione al momento dell installazione o nel tempo previsto se prima installazione; che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabili dal DPCM ai sensi dell articolo 3 comma 1 lettera a) della Legge n 447/95; di essere a conoscenza che gli apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici che consentono vincite in denaro, sono vietati ai minori di anni 18 e devono essere certificati dall Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato; che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n 575, (antimafia) e successive modifiche ed integrazioni; di non rientrare nelle ipotesi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.LL.P.S. e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non avere contravvenuto agli obblighi di cui all art. 12 del T.U.LL.P.S. (qualora si sia contravvenuto, dovrà essere specificatamente dichiarato); di essere a conoscenza delle disposizioni di cui al comma 10 dell art. 110 del T.U.LL.P.S.; che la presente denuncia annulla e sostituisce la precedente denuncia e/o licenza per apparecchi da giochi e fornisce un nuovo quadro aggiornato alla data di presentazione.

4 INOLTRE CHIEDE, contestualmente il rilascio della TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI Allega alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle corrispondenti ai documenti allegati alla presente dichiarazione): Copia della denuncia all Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato, evidenziativa del numero dell apparecchio o congegno, corredata dalla fotocopia (Mod. F24) del versamento della relativa imposta di trattenimento (ove previsto), oppure copia del Nulla osta dell Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato (qualora rilasciato); Marca da bollo da euro 14,62 per la tabella dei giochi proibiti; Copia permesso di soggiorno (per i cittadini extra comunitari); Copia di un documento di riconoscimento valido del richiedente, in applicazione del D.P.R. n 445/00, qualora la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. Se trattasi di società: Atto costitutivo o visura camerale da cui risultino le cariche sociali; Dichiarazione resa da altre persone in caso di società nei casi in cui e prevista, con relative copie del documento di identità in corso di validità (allegato A). TUTELA DATI PERSONALI: Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D. Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/03. Data Firma del titolare o legale rappresentante Riservato al S.U.A.P. La firma in calce è stata apposta in mia presenza dal Sig. identificato mediante Data L impiegato addetto

5 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e/o 47 DPR 445/2000 DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ NEI CASI IN CUI E PREVISTA * IL SOTTOSCRITTO/A Cognome e nome Comune e provincia Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: data di nascita Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Comune e provincia Nella qualità di della società DICHIARA C.F. C.A.P. che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge , n 575, (antimafia) e successive modifiche ed integrazioni. di non rientrare nelle ipotesi di cui agli artt. 11 e 92 del T.U.LL.P.S. e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. di non avere contravvenuto agli obblighi di cui all art. 12 del T.U.LL.P.S. (qualora si sia contravvenuto, dovrà essere specificatamente dichiarato). Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi dell'art. 10 della L. n 675/96, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 13 della L. 675/96. Data Firma * S.n.C.: tutti i soci; S.a.S.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.L.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma.

6 ATTESTAZIONE DI RICEVUTA DELLA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA DI TITOLARE / INCARICATO CON DELEGA SCRITTA RICEVE IN DATA, DAL SERVIZIO ATTIVITA PRODUTTIVE DEL COMUNE DI RAVANUSA, LA TABELLA DEI GIOCHI PROIBITI DI CUI ALL ART. 110 DEL T.U.LL.P.S. e successive modifiche, VIDIMATA DAL COMUNE IN DATA. Data Firma del titolare o legale rappresentante