SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (Art. 19 L. 241/1990 come modificato dall art. 49 L. 122/2010)

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1 Al Sig. Sindaco del Comune di Nardò Comune di Nardò Provincia di Lecce SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (Art. 19 L. 241/1990 come modificato dall art. 49 L. 122/2010) Installazione apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all art. 110 del TULPS (Art. 86 comma 3 del T.U.L.P.S.) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome data di nascita Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, P.zza, ecc. n. CAP In qualità di : Titolare dell'omonima impresa individuale PARTITA IVA Legale Rappresentante della ditta/società: Denominazione o ragione sociale Iscritta al n. del Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di P. IVA (se diversa dal codice fiscale) con sede legale Comune di Provincia di via/piazza n. CAP e sede operativa nel Comune di Provincia di via/piazza n. CAP 1

2 Titolare di autorizzazione n. del rilasciata da questo Comune per l esercizio dell attività di bar ristorante circolo privato Superficie di somministrazione mq. sala pubblica da gioco Superficie del locale mq. attività ricettiva Camere n. agenzia/esercizio raccolta scommesse Superficie del locale mq. stabilimento balneare Superficie concessione demaniale mq. (altro specificare) Superficie mq. Preso atto che la presentazione della segnalazione comporta, ai sensi dell art. 19 della Legge 7 agosto 1990 n. 241, l inizio immediato dell attività fatte salve le verifiche d ufficio da parte dell Amministrazione Comunale entro 60 gg. dal ricevimento della segnalazione medesima SEGNALA l installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all art. 110 del TULPS come di seguito specificato, nel locale sito in questo Comune in via di cui all insegna/denominazione Apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'art. 110, comma 6 lettera a) del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.) che, obbligatoriamente collegati alla rete telematica di cui all art. 14-bis del D.P.R. 26/10/1972 n. 640 e succ. mod., si attivano con l introduzione di moneta metallica ovvero con appositi strumenti di pagamento elettronico, nei quali gli elementi di abilità o intrattenimento sono presenti insieme all elemento aleatorio, il costo della partita non supera 1 euro, la durata minima della partita è di 4 secondi e che distribuiscono vincite in denaro, ciascuna comunque di valore non superiore a 100 euro, erogate dalla macchina in monete metalliche. In ogni caso tali apparecchi non riproducono il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. Codice identificativo dell apparecchio o congegno (assegnato dall AAMS) Nulla osta rilasciato al produttore, importatore o gestore dall A.A.M.S (*) Apparecchi automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all'art. 110, comma 6 lettera b) i del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.) che facenti parte della rete telematica di cui all art. 14-bis del D.P.R. 26/10/1972 n. 640 e succ. mod., si attivano esclusivamente in presenza di un collegamento ad un sistema di elaborazione della rete stessa. Codice identificativo dell apparecchio o congegno (assegnato dall AAMS) Nulla osta rilasciato al produttore, importatore o gestore dall A.A.M.S (*) 2

3 Apparecchi e congegni elettromeccanici di cui all art. 110 comma 7 lettera a) del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.), privi di monitor attraverso i quali il giocatore esprime la sua abilità fisica, mentale o strategica, attivabili unicamente con l'introduzione di monete metalliche, di valore complessivo non superiore, per ciascuna partita, a un euro, che distribuiscono, direttamente e immediatamente dopo la conclusione della partita, premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie. Il valore complessivo di ogni premio non è superiore a venti volte il costo della partita. Essi non riproducono, neppure parzialmente, le regole fondamentali del gioco del poker. Codice identificativo dell apparecchio o congegno (assegnato dall AAMS) Nulla osta rilasciato al produttore, importatore o gestore dall A.A.M.S(*) Apparecchi e congegni di cui all art. 110 comma 7 lettera c) del R.D. 773/1931 (T.U.L.P.S.), basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 0 centesimi di euro. Essi non riproducono neppure parzialmente le regole fondamentali del gioco del poker. Codice identificativo dell apparecchio o congegno (assegnato dall AAMS) Nulla osta rilasciato al produttore, importatore o gestore dall A.A.M.S(*) (*) (qualora non ancora in possesso, allegare copia del modello di richiesta presentato all AAMS) D I C H I A R A I N O L T R E QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE (Ditta individuale) Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 7/6 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 18/6/31 n. 773 contenente il T.U.L.P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione; ai fini del requisito della sorvegliabilità di cui all art. 13 del R.D. 63/1940 recante il Regolamento del T.U.L.P.S., che gli apparecchi indicati in premessa sono installati: in area aperta al pubblico in locali con porte o altri ingressi che consentono l accesso diretto dalla strada, piazza o altro luogo pubblico e non possono essere utilizzati per l accesso ad abitazioni private; in circoli privati, all interno della struttura adibita a sede del circolo e in locali privi di accesso diretto da strade, piazze o altri luoghi pubblici e privi di insegne esterne che pubblicizzino la presenza di apparecchi da gioco. di essere a conoscenza che l esercizio dell attività oggetto della presente dichiarazione è subordinato al rispetto delle vigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia di inquinamento acustico, prevenzioni incendi e di sorvegliabilità. In particolare, per quanto riguarda il rispetto della normativa in materia di inquinamento acustico disciplinato dalla legge 26/10/199 n. 447 e dal D.P.C.M. 16/4/1999 n. 21, il sottoscritto dichiara una delle seguenti caselle, in relazione alla situazione esistente) che gli apparecchi riguardanti la presente dichiarazione non costituiscono sorgenti sonore significative; (contrassegnare 3

4 che in data è stata presentata al Comune la previsione di impatto acustico redatta da un tecnico abilitato. di essere a conoscenza dell obbligo di tenere esposta la tabella dei giochi proibiti prevista dall art. 110, 1 comma del T.U.L.P.S.; di osservare lo stesso orario di apertura dell attività principale esercitata nello stesso locale. QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE (Società) Che la società rappresentata non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di concordato preventivo od in altre situazioni equivalenti ai sensi della vigente normativa né che a suo carico è in corso procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni. Che gli altri soci o amministratori della società sono i sigg. A carico dei quali non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 7/6 (antimafia) o cause ostative al rilascio di licenze di polizia di cui agli artt. 11, 12, 92 e 131 del R.D. 18/6/31 n. 773 contenente il T.U.L.P.S. e che l attività viene esercitata nel rispetto di quanto previsto dal medesimo T.U. e dal relativo Regolamento di esecuzione ALLEGATI Copia documento di identità in corso di validità (obbligatorio); Copia permesso di soggiorno (solo per i cittadini extracomunitari); Copia dei Nulla Osta rilasciati dall Amministrazione Autonoma Monopoli di Stato relativi agli apparecchi installati Copia dell autorizzazione del gestore Copia del contratto o scrittura privata stipulato col gestore Dettagliata descrizione illustrativa dei locali con planimetria 1:100 Copia del certificato prevenzione incendi (CIP) (solo in caso di locali superiori a 400 mq) Copia dell'atto costitutivo (solo in caso di società, associazioni, circoli, ecc.) n. copie di documento di identità in corso di validità (obbligatorio per tutti coloro che, oltre al sottoscrittore, rendono dichiarazioni soci, amministratori, preposti o delegati -); (*) In mancanza dei documenti sopra elencati, la presente segnalazione non avrà alcun effetto e l attività non potrà aver inizio ai sensi delle disposizioni di leggi vigenti 4

5 Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare ogni eventuale variazione dei dati riportati nella presente segnalazione, soprattutto per quel che riguarda la titolarità della ditta, la sostituzione, aggiunta o rimozione di apparecchi denunciati, il rappresentante, la sede e la ragione sociale della società rappresentata. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali saranno raccolti esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Nardò, lì Firma del Titolare o Legale Rappresentante..