Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza. residente a (Prov. di )

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1 Allo SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE del Comune di Casale Monferrato S.C.I.A. per l installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici di cui all articolo 110 commi 6 e 7 in sala giochi esercizi commerciali o pubblici diversi da quelli già in possesso di altre licenze di cui al primo e secondo comma dell art. 86 TULPS o di cui all articolo 88 TULPS Da presentare in duplice copia Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il cittadinanza residente a (Prov. di ) Via n. CAP telefono Codice Fiscale non in proprio, ma in qualità di (nel caso di società) e, come tale, in rappresentanza di con sede legale in Via n. CAP telefono Codice Fiscale iscritta al n. del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di titolare dell autorizzazione n. del. rilasciata da. per l'esercizio di (selezionare l opzione interessata) Sala giochi Rivendita tabacchi Circolo privato Vendita al dettaglio Rivendita di quotidiani e periodici nei locali siti in CASALE MONFERRATO aventi una superficie di mq... (la superficie dell esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi)

2 consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale, SEGNALA DI INSTALLARE NEI LOCALI SUDDETTI dalla data di presentazione della presente segnalazione; dalla data del ; I SEGUENTI GIOCHI di cui all art. 86, comma 1 e comma 3 lettera c del T.U.LL.P.S. n totale...apparecchi e congegni a ppartenenti alla tipologia di cui all articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. e s. m. i. n totale apparecchi e congegni apparte nenti alla tipologia di cui all articolo 110 comma 7 del T.U.L.P.S. e s. m. i. n totale apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo A tal fine dichiara (barrare le caselle interessate): A TAL FINE DICHIARA di non aver riportato condanne di cui agli art. 11 e 92 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/6/1931 n. 773 e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575 e successive modifiche (antimafia); che gli apparecchi da trattenimento e/o i giochi oggetto di denuncia sono omologati e conformi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza e prevenzione infortuni, nonché alle disposizioni di cui agli art. 86 e 110 del T.U.L.P.S. con R.D. n. 773 del ; che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art.110, comma 6 e comma 7, installati nei locali oggetto dell attività sopra indicata sono in possesso del nulla osta per la messa in esercizio, in corso di validità; di essere consapevole del limite dei 18 anni di età per l uso degli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S, e del limite dei 14 anni di età per l uso degli Apparecchi e congegni per il gioco lecito elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110, comma 7, lett. a) del T.U.L.P.S e apparecchi e congegni per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 7, lett. c) del T.U.L.P.S.. che sarà rispettata l osservanza della vigente tabella dei giochi proibiti di cui all art. 110, comma 1 del T.U.L.P.S. ed esposta in luogo ben visibile e leggibile nella zona dell esercizio dove sono posizionati i giochi; che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per lo svolgimento dell attività

3 di essere consapevole che per PUNTI VENDITA CON ATTIVITA DI GIOCO ESCLUSIVA E PUNTI DI VENDITA ASSIMILABILI (SALE PUBBLICHE DA GIOCO) individuati all art. 3 comma 1 lettera e) del Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - del 27 luglio dei Monopoli di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in ciascuna PUNTO VENDITA SONO INSTALLABILE FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 20 METRI QUADRATI DI AREA DI VENDITA TENENDO, CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ, PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO OLTRE I 20 METRI QUADRATI, N.1 APPARECCHIO OGNI ULTERIORI 5 METRI QUADRATI, SINO AD UN MASSIMO DI 75 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S., PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO dei Monopoli di Stato - del 18 gennaio 2007 si ricorda che in ciascuna PUNTO VENDITA È INSTALLABILE N.1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 7 DEL T.U.L.P.S. OGNI 5 METRI QUADRATI DELL AREA DI VENDITA. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata) IL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S. INSTALLATI PER LA RACCOLTA DI GIOCO NON PUÒ COMUNQUE SUPERARE IL DOPPIO DEL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI TIPOLOGIE DIVERSE INSTALLATI PRESSO LO STESSO PUNTO DI VENDITA. dei Monopoli di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che in ciascuna PUNTO VENDITA NEL CASO IN CUI IN UN PUNTO DI VENDITA SIANO INSTALLATI SIA APPARECCHI DI CUI ALL ARTICOLO 110, COMMA 6, DEL T.U.L.P.S., CHE APPARECCHI DI TIPOLOGIE DIVERSE, GLI STESSI SONO COLLOCATI IN AREE SEPARATE, SPECIFICATAMENTE DEDICATE

4 RIVENDITE DI TABACCHI individuati all art. 3 comma 3 lettera b) del Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - del 27 luglio dei Monopoli di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in CIASCUNO DEI SUDDETTI ESERCIZI (art. 3, comma 3 del suddetto decreto) SONO INSTALLABILI FINO A N. 2 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S., IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 10 METRI QUADRATI E FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 20 MQ,TENENDO CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ, PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. OLTRE I 20 METRI QUADRATI, N. 1 APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. OGNI ULTERIORI 10 METRI QUADRATI DELLA SUPERFICIE DEL PUNTO VENDITA SINO AD UN MASSIMO DI 8 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S.. dei Monopoli di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che NEGLI ESERCIZI CORNER E OBBLIGATORIO INSTALLARE ALMENO N.1 APPARECCHIO DELL ART. 110 COMMA 7 DEL TULPS O UN APPARECCHIO MECCANICO AM E OBBLIGATORIO MANTENERE NON CONTIGUE LE TIPOLOGIE DI APPARECCHI AVENTI VINCITA IN DENARO RISPETTO ALLE ALTRE EDICOLE, ESERCIZI COMMERCIALI CIRCOLI PRIVATI individuati all art. 3 comma 4 lettere e) ed f) el Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - del 27 luglio dei Monopoli di Stato - del 27 luglio 2011, si ricorda che in CIASCUNO DEI SUDDETTI ESERCIZI SONO INSTALLABILI FINO A N.2 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 15 METRI QUADRATI E FINO A N.4 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 30 MQ., TENENDO CONTO CHE PER CIASCUN APPARECCHIO DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. INSTALLATO DEVONO ESSERE DISPONIBILI ALMENO 2 MQ. PURCHE NEL RISPETTO DI QUANTO PREVISTO DAI REGOLAMENTI E DALLE CONVENZIONI CON AAMS PER ALTRE FORME DI GIOCO. OLTRE I 30 METRI QUADRATI UN NUMERO MASSIMO DI 6 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE NON SUPERIORE A 100 MQ.ED UN NUMERO MASSIMO DI 8 APPARECCHI DI CUI ALL'ART. 110, COMMA 6 DEL T.U.L.P.S. IN ESERCIZI CON SUPERFICIE OLTRE I 100 MQ. dei Monopoli di Stato - del 27 ottobre 2003, si ricorda che NEGLI ESERCIZI CORNER E OBBLIGATORIO MANTENERE NON CONTIGUE LE TIPOLOGIE DI APPARECCHI AVENTI VINCITA IN DENARO RISPETTO ALLE ALTRE

5 IL PRESENTE ELENCO RIPORTANTE DATA E PROTOCOLLO DI RICEVIMENTO DEL COMUNE COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE. DELLA LICENZA SOPRA INDICATA. DEVE ESSERE TENUTO A DISPOSIZIONE DEGLI AGENTI ED UFFICIALI DI PUBBLICA SICUREZZA. TUTTE LE VARIAZIONI DOVRANNO ESSERE COMUNICATE (compilando analogo nuovo elenco). Allegati: copia del documento d identità del denunciante titolare dell esercizio; planimetria dei locali con disposizione apparecchi da gioco; per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura; per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del d.lgs , n. 30; Casale Monferrato, lì FIRMA IMPORTANTE: / DOMICILIO Il sottoscritto, ai sensi dell art. 6 c. 1 e dell art. 45 c. 2 del D. Lgs. 82/05, elegge come proprio domicilio informatico il presente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) al quale verranno inviate tutte le comunicazioni riguardanti la presente SCIA Data FIRMA