(Marca da bollo 14.62) Al Sindaco del Comune di Collegno Ufficio Polizia Amministrativa-Sanità

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1 MOD. PS 17 (compilare in stampatello leggibile presentare in duplice copia)) (Marca da bollo 14.62) Al Sindaco del Comune di Collegno Ufficio Polizia Amministrativa-Sanità OGGETTO: RICHIESTA PER IL RILASCIO LICENZA PER APERTURA SALA GIOCHI (art. 86 TULPS) Il/La sottoscritto/a..... nato/a il... a (prov.) residente a..... via/piazza cittadinanza.. recapito telefonico n fax:.. codice fiscale in proprio - in nome e per conto della società.... con sede legale a.... Via... partita IVA... che rappresenta in qualità di legale rappresentante con la carica sociale di..... Indicare i dati di eventuali altri legali rappresentanti oppure (per le società di capitali e cooperative) di tutti i componenti il consiglio di amministrazione e compilare allegato A): nominativo luogo e data di nascita residenza codice fiscale carica sociale C H I E D E il rilascio della licenza ai sensi dell art. 86 T.U.L.P.S. per l apertura di una sala giochi nei locali siti in Collegno, via/corso COMUNICA 1. che la superficie dell esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco è di mq...

2 2. che intende installare: -n...apparecchi appartenenti alla tipologia di cui all articolo 110, comma 6 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni; -n apparecchi appartenenti alla tipologia di cui all articolo 110 comma 7 del T.U.L.P.S. e successive modificazioni; -numero apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo.... (Si rammenta che i limiti di installabilità degli apparecchi sono disciplinati dal Decreto del Direttore Generale dei Monopoli di Stato prot. n. 2011/30014/GIOCHI/ADI del ) consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, di avere la disponibilità dei locali a titolo di: - proprietario; - conduttore (indicare la data e la durata del contratto, la sede dell ufficio dell Agenzia delle Entrate in cui è stato registrato il contratto, la data ed il numero di registrazione)..... Oppure - di non avere attualmente la disponibilità ed allega la dichiarazione con la quale il proprietario si impegna a venderli o a cederli in locazione; 1. che i locali hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d uso, per essere utilizzati come sede dell attività e che sono conformi alle norme vigenti in materia urbanisticoedilizia; 2. che i locali non si trovano in prossimità di istituti scolastici primari e secondari, strutture sanitarie ed ospedaliere, luoghi di culto; 3. che i locali sono idonei al rispetto dei limiti di rumorosità interna (nei casi previsti dal DPCM 05/12/1997 e s.m.i.) ed esterna (Legge n. 447/95 e s.m.i., Legge Regionale n. 52/00 e s.m.i., D.G.R. n del 02/02/2004 e Piano Comunale di Zonizzazione Acustica); 4. che i locali corrispondono ai criteri di sorvegliabilità di cui all art. 153 del Regolamento TULPS; 5. di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152, c. 2, del R.D. 635/40; 6. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L. 31/5/1965, n.575 recante Disposizioni contro la mafia ;

3 7. (per i cittadini stranieri extracomunitari) di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero.. rilasciat dalla Questura di. in data... con scadenza.. Tutte le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al seguente indirizzo:... impegnandomi a comunicare ogni variazione. NOMINA rappresentante per il suddetto esercizio la/il signora/signor.. nato/a.. il e residente in. Via codice fiscale..... Che ha compilato e sottoscritto la dichiarazione accettazione di rappresentanza (allegato B) Allega: 1) n. 2 copie della planimetria dei locali, con legenda, firmate da un tecnico abilitato e dal titolare. La planimetria deve riportare la superficie, in m2, dell esercizio destinata alla commercializzazione dei prodotti di gioco (la superficie dell esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) e l altezza dei locali; 2) relazione asseverata riguardante l insonorizzazione dei locali; 3) copia documento di riconoscimento o permesso di soggiorno (per i cittadini stranieri) in corso di validità; 4).. Collegno,... Firma.

4 ALLEGATO A) Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali da compilare da parte di altri componenti la Società (S.n.c.: tutti i soci - S.a.s.: soci accomandatari - S.r.l. S.p.a. e Soc. Coop.: legale rappresentante e componenti del consiglio di amministrazione) Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il residente a (Prov. di ) CAP. via n. codice fiscale / P.I. sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge , n. 241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/ che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di sospensione previste in materia antimafia dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modifiche e integrazioni, né nei confronti dei propri conviventi, né nei confronti di persone che determinino in qualsiasi modo scelte e indirizzi dell impresa; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152, c. 2, del R.D. 635/40; Allega copia documento di riconoscimento o permesso di soggiorno (per i cittadini stranieri) in corso di validità. Data.. firma. ===================================================================================== Il sottoscritto nato a (Prov. di ) il residente a (Prov. di ) CAP. via n. codice fiscale / P.I. sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall art. 76 del D.P.R , n. 445 e delle conseguenze di cui all art. 21 della legge , n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/ che nei propri confronti non sussistono cause di divieto o di sospensione previste in materia antimafia dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, e successive modifiche e integrazioni, né nei confronti dei propri conviventi, né nei confronti di persone che determinino in qualsiasi modo scelte e indirizzi dell impresa; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.L.P.S. come previsto dall art. 152, c. 2, del R.D. 635/40; Allega copia documento di riconoscimento o permesso di soggiorno (per i cittadini stranieri) in corso di validità. Data.. firma.

5 ALLEGATO B) ZIONE ACCETTAZIONE DI RAPPRESENTANZA La/Il sottoscritta/o.. nato/a.. (prov...) il e residente in..via codice fiscale..... ACCETTA di rappresentare il/ la Sig./Sig.a. nato/a a....( ) il.. nella conduzione della SALA GIOCHI sita in Collegno Via... n consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale, D I C H A R A 1. di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza. 2. di non aver riportato oppure di aver riportato ottenendo la riabilitazione (indicare con una crocetta) condanne per: delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, delitti contro le persone commessi con violenza, furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, violenza o resistenza all autorità; 3. di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 Testo Unico leggi di pubblica sicurezza); 4. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, sospensione, o di decadenza previste dall art. 10 L.31/5/65 n.575 recante Disposizioni contro la mafia ; 5. di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; 6. di non essere stato interdetto o inabilitato di non intendere oppure di non essere in grado di certificare i sopraindicati punti 1. -;2. -; 3. -; 5. -; 6. -; 8. per i cittadini stranieri extracomunitari - di essere in possesso del permesso di soggiorno/carta di soggiorno numero..rilasciat dalla Questura di n in data... con scadenza Allega copia documento di riconoscimento o permesso di soggiorno (per i cittadini stranieri) in corso di validità. Collegno,. Firma.

6 N.B. informativa ai sensi del D.lgs 196/2003 : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. L Amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art. 71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47 del D.P.R. 445/2000. ============================================================================================== ART. 11 T.U.L.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. ART. 92 T.U.L.P.S. Oltre a quanto è previsto dall art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti.

7 AL COMUNE DI COLLEGNO UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA-SANITA OGGETTO: ELENCO GIOCHI INSTALLATI PRESSO L ESERCIZIO di SALA GIOCHI SALA BILIARDO il/la sottoscritto/a nato/a a ( ) il residente in Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall art. 483 del Codice Penale : di essere titolare della licenza per l esercizio di rilasciata in data nei locali siti in Collegno aventi una superficie di mq. (la superficie dell esercizio destinata al gioco comprende quella occupata da banchi, scaffalature, attrezzature e simili; non comprende quella adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi) COMUNICA che nei locali suddetti sono in installati i seguenti giochi: n. apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all art. 110, comma 6 del TULPS e successive modificazioni. Ai sensi del Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 18 gennaio 2007, si ricorda che In ciascuna SALA GIOCHI (art. 1, comma 2 lettera c del suddetto decreto) E INSTALLABILE UN APPARECCHIO DI CUI ALL ART. 110 COMMI 6 o 7, DEL TULPS OGNI 5 METRI QUADRATI DELL AREA DI VENDITA. (per area di vendita va intesa la superficie sopra indicata). IL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI CUI ALL ART. 110, COMMA 6, DEL TULPS INSTALLATI PER LA RACCOLTA DI GIOCO NON PUO COMUNQUE SUPERARE IL DOPPIO DEL NUMERO DI APPARECCHI DA INTRATTENIMENTO DI TIPOLOGIE DIVERSE INSTALLATI PRESSO LO STESSO PUNTO DI VENDITA. n. apparecchi e congegni appartenenti alla tipologia di cui all art. 110 comma 7 del TULPS e successive modificazioni. n. apparecchi da intrattenimento di tipologie diverse (giochi meccanici, elettromeccanici) del tipo Che gli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici di cui all art. 110, comma 6 e comma 7, installati nei locali oggetto dell attività sopra indicata sono in possesso del nulla osta per la messa in esercizio, in corso di validità. Collegno, firma Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. - Informativa ai sensi del D.Lgs.196/03: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il qual sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo