Io sottoscritto/a nato/a a. il residente a. in via/p.zza n. tel. fax Cod. Fisc. in qualità di con sede in CHIEDO

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1 marca bollo 14,62 Al Signor Sindaco del Comune di Cinisello Balsamo Al Settore Polizia Locale Uff. Polizia Amm.va Io sottoscritto/a nato/a a il residente a in via/p.zza n. tel. fax Cod. Fisc. in qualità di con sede in CHIEDO Il rilascio dell autorizzazione per la MANIFESTAZIONE a carattere IMPRENDITORIALE a carattere POPOLARE musicale danzante mostra manifestazione sportiva festa popolare altro (specificare) Con il seguente programma Che si svolgerà nel seguente periodo (specificare giorno e orari): dal al dalle ore alle ore. Presso il (locale/ area/ impianto ecc.) Sito in via/p.zza a tal fine DICHIARO consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del e art. 21 L.241 del in caso di false dichiarazioni: Di essere: nato/a a il residente a via/ p.zza n. tel. di essere cittadino italiano Di avere: codice fiscale n.:. 1

2 ha provveduto, ove tenuto, all istruzione obbligatoria dei figli? ( art. 12 del T.u.l.p.s.) SI NO NO, senza prole NO, prole non in età scolare di non avere la disponibilità del locale sito in e che comunicherà tempestivamente all ufficio la disponibilità dello stesso; di avere la disponibilità del locale e/o del luogo sito in ove si svolgerà la manifestazione richiesta a titolo di: proprietà affitto comodato altro: precisare DICHIARA Che la società con sede a In via p.iva Di cui il sottoscritto è è iscritta al Registro delle imprese di col seguente numero di repertorio Economico Amministrativo; non è in stato di fallimento, concordato preventivo o di amministrazione controllata; non è iscritta al Registro delle Imprese; che provvederà ad assolvere agli obblighi di cui all art. 72 del TULPS n. 773 per la tutela dei diritti d autore (pagamento diritti S.I.A.E.) prima dell inizio dell attività di spettacolo qualora necessari. Relativamente ai livelli di rumorosità: che si impegna a rispettare i limiti di rumorosità previsti dalla normativa vigente in materia ed in particolare si impegna a non superare i limiti stabiliti dal DPCM , e successive modifiche; che provvede con separato atto a chiedere deroga ai limiti di rumorosità; che, relativamente ad eventuali impianti o strutture (indicare opzione confacente): non verranno utilizzati strutture e impianti supplementari non verranno utilizzate strutture, verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo; verranno utilizzati impianti e strutture delle quali si provvederà ad inoltrare alla Commissione Comunale di Vigilanza la relativa documentazione tecnica in. copie: 2

3 il locale è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità n. del verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e non vi saranno strutture aggiuntive che alterano l agibilità; il locale è già munito di agibilità per l attività di come da licenza di agibilità n. del Verbale della Commissione Comunale di Vigilanza del e non verranno utilizzate strutture aggiuntive ma verrà utilizzato un impianto elettrico per il quale verrà presentato collaudo e verrà utilizzato: un mixer un americana: di ridotte dimensioni tali da non modificare lo stato di fatto dei luoghi nè il sistema distributivo, già approvato dalla Commissione Comunale di Vigilanza, riguardante i percorsi di esodo e le relative uscite di sicurezza; un mixer/americana di notevoli dimensioni per il quale si presenta documentazione tecnica da sottoporre alla Commissione Comunale di Vigilanza. Di non essere o di non avere: o riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre anni) per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione o sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza o riportato condanne penali per delitti contro la personalità dello Stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione o per violenza o resistenza all Autorità; o stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; o di non essere stato dichiarato fallito; o di non aver riportato condanna per bancarotta semplice o per bancarotta fraudolenta; DICHIARA ( autocertificazione antimafia) ai sensi dell art. 3 D.L.vo n. 490 e ai sensi del D.P.R n. 252 in materia di rilascio delle comunicazioni e delle informazioni antimafia che: (per PERSONA FISICA): nei propri confronti; (per DITTA INDIVIDUALE): nei propri confronti; (per SOCIETA ) nei propri confronti e nei confronti della società che rappresenta; non sussistono le cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui all art. 10 della Legge n. 575 per l ottenimento dell autorizzazione richiesta. DICHIARA (solo in caso di società) che i soci nel caso di S.N.C., soci accomandatari nel caso di S.A.S e componenti del Consiglio di Amministrazione nel caso di società di capitali- S.R.L. S.P.A.) della società sono i seguenti: COGNOME e NOME LUOGO e DATA di NASCITA 3

4 ALTRE COMUNICAZIONI Allega fotocopia del documento di identità: C.I. n. Rilasciata dal Comune di in data Fino al Altro (precisare quale tipo di documento ed estremi): in corso di validità. Cinisello B. (firma del dichiarante) Informativa ai sensi della Legge 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 4

5 COMUNE DI CINISELLO BALSAMO SETTORE POLIZIA LOCALE - UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA via Gozzano, 6 DOCUMENTAZIONE OCCORRENTE PER IL RILASCIO DELLA LICENZA PER MANIFESTAZIONI TEMPORANEE APERTE AL PUBBLICO (musicali, danzanti, sportive, mostre ecc ) Compilare la domanda utilizzando l apposito modulo. La domanda compilata dovrà essere consegnata in duplice copia all Ufficio Protocollo del Comune di Cinisello Balsamo p.zza Confalonieri dal lunedì al Venerdi (il venerdi solo mattino) dalle ore 9,00 alle ore 12,00 e dalle ore 14,00 alle ore 16,00 il mercoledì pomeriggio sino alle ore 18,20. La richiesta di licenza dovrà pervenire almeno 40 giorni prima della manifestazione. Si fa presente che non verranno accettate istanze che non siano state presentate almeno 15 giorni prima dell inizio della manifestazione. In caso di ritardo non potrà essere garantito l espletamento delle verifiche tecnico amministrative e il conseguente rilascio della autorizzazione di cui agli artt T.U. 773/31, indispensabile per lo svolgimento della manifestazione. Documentazione amministrativa: -Programma dettagliato della manifestazione; -Relazione descrittiva di tutte le attrezzature utilizzate; oppure dichiarazione che non verranno installate strutture e impianti; - Eventuale autorizzazione della Questura per i fuochi d artificio; - Fotocopia autorizzazione S.I.A.E. - Documentazione attestante la disponibilità dello spazio. RUMORI Qualora si voglia chiedere deroga ai limiti di rumorosità, si dovrà presentare separata richiesta su apposito modulo disponibile presso l ufficio, che dovrà essere inoltrato al Servizio Ecologia e Ambiente; Anche qualora non venga richiesta deroga l Amministrazione valutata la complessità della manifestazione potrà richiedere relazione di impatto acustico redatta da tecnico attestante il rispetto dei livelli di rumorosità. Documentazione Tecnica In caso di manifestazioni con strutture ed impianti di cui sia necessario il parere della Commissione Comunale di Vigilanza la documentazione tecnica dovrà essere consegnata All Ufficio Protocollo del Comune almeno prima dell inizio della manifestazione Per manifestazioni con strutture ed impianti per i quali non sia necessario il parere della Commissione Comunale di Vigilanza, sarà necessario produrre la documentazione prevista al Titolo IX del Decreto Ministero dell Interno n La stessa verrà acquisita dall Ufficio Polizia Amministrativa al momento della consegna dell autorizzazione. Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi a: Ufficio Polizia Amministrativa, via Gozzano n. 6 stanza n. 10: il mercoledì dalle ore 9,00 alle ore 12,00 e dalle ore 14,15 alle ore 18,00 il giovedì dalle ore 9,00 alle ore 12,00 e dalle ore alle ore 16,30 5