Timbro Protocollo. Il/La sottoscritto/a...
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1 Timbro Protocollo MOD Servizio Commercio-Polizia Amministrativa Ufficio Polizia Amministrativa Città di Nichelino Provincia di Torino *** AREA SERVIZI ALLA PERSONA ED ATTIVITA PRODUTTIVE Marca da Bollo (non richiesta) Giochi Segnalazione Certificata Inizio Attività per nuova apertura: produzione o importazione (T.U.LL.P.S. art. 86 c.3/a) distribuzione e gestione (T.U.LL.P.S. art. 86 c.3/b) COMPILARE IN DUPLICE COPIA Al Sig. Sindaco Città di Nichelino Il/La sottoscritto/a... nato/a il... a prov. ( ) residente a.. prov. ( ) Via/P.zza... n.... cittadinanza... recapito telefonico fax. e- mail...@... C. F. ; in qualità di titolare di impresa individuale, con sede a Nichelino Via. P. Iva..iscritta al n... del Registro delle imprese presso la C.C.CI.A.A di.; Riquadro da compilare in caso di presentazione da parte di società o simili Non in proprio, ma in qualità di... e come tale, in rappresentanza di. con sede legale in. via. telefono.. Codice Fiscale.... costituita in data.. iscritta al n.... del Registro delle imprese presso la C.C.I.A.A. di.. Pagina 1
2 SEGNALA Ai sensi e per gli effetti dell ar.19 della legge 7/8/1990 n. 241 e s.m.i. dalla data di presentazione della presente segnalazione; dalla data del successiva alla data di presentazione della presente; relativamente agli apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettrocini di cui all art. 110, comi 6 e 7, l attività di: PRODUZIONE o IMPORTAZIONE (rt. 86 c.3 lettera a del T.U.L.P.S.); DISTRIBUZIONE (rt. 86 c.3 lettera b del T.U.L.P.S.); GESTIONE (rt. 86 c.3 lettera b del T.U.L.P.S.): diretta indiretta che lo svolgimento dell attività avviene in modo conforme alle seguenti prescrizioni: a. La presente dichiarazione, ed il documento attestante la consegna o l invio all Ufficio Polizia Amministrativa, devono essere tenute presso la sede dell impresa/legale a disposizione degli agenti ed ufficiali di pubblica; b. L inizio attività dichiarato con la presente segnalazione, deve essere comunicato ai Comuni nel cui territorio è presente ogni altra unità commerciale e/o produttiva dell impresa stessa. DICHIARA Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i.; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 e 92 del T.U.LL.P.S.; - di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data. Dal Tribunale di.; - che l attività esercitata nei locali è compatibile con le Norme Urbanistico Edilizie della Città di Nichelino; Riquadro da compilare in caso di nomina del rappresentante Che il rappresentante per il suddetto esercizio è il/la signor/a Che ha compilato la dichiarazione di accettazione della rappresentanza in calce al presente modulo. CONSAPEVOLE CHE: Pagina 2
3 - in caso di più esercizi ubicati in sedi diverse ed intestati al medesimo soggetto, occorre la nomina di almeno un rappresentante diverso per ogni esercizio; CHIEDE - che tutte le comunicazioni relative al presente procedimento dovranno essere inviate al seguente destinatario. Via/.. al quale il sottoscritto ha conferito apposita delega impegnandomi a comunicare ogni variazione. Allega alla presente: fotocopia del documento di identità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da terzo; copia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari); dichiarazione attestante l inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs , n. 159 e s.m.i., con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di : altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A.: ed S.r.l. rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma; Società di capitali consortili: rappresentante legale e membri del C.d.A nonchè ciascuno dei consorziati; Società estere con sede secondaria in territorio dello Stato: i soggetti che rappresentano stabilmente la società nel territorio dello Stato); modello relativo alla Denucia tassa smaltimento rifiuti reperibile all indirizzo: La presente dichiarazione DOVRA ESSERE TENUTA NEL LOCALE a disposizione degli organi di vigilanza. Nichelino... Firma leggibile... E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Pagina 3
4 . ALLEGATO 1 Dichiarazione attestante l inesistenza delle cause di divieto, decadenza, sospensione, di cui all art. 67 del DLgs n. 159 e s.m.i., da compilare da parte di : - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A.: ed S.r.l.: rappresentante legale e membri del C.d.A. con poteri di firma; Società di capitali consortili: rappresentante legale e membri del C.d.A nonchè ciascuno dei consorziati; Società estere con sede secondaria in territorio dello Stato: i soggetti che rappresentano stabilmente la società nel territorio dello Stato); N.B.: Per i cittadini extracomunitari: Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità e fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità. Il sottoscritto/la sottoscritta ******** Cognome... nome...sesso M/F nato/a il... a (Prov. ) residente a (Prov. ) Via/P.zza... cittadinanza... telefono fax.. Cod. Fisc. ; D I C H I A R A Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale - Che nei propri confronti non sussistano le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del DLgs e s.m.i.; - Di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all art. 11 del T.U.LL.P.S.; E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Nichelino... Firma leggibile... Pagina 4
5 ACCETTAZIONE DEL RAPPRESENTANTE Il/La sottoscritto/a nato/a il... a prov. ( ) residente a.. prov. ( ) Via/P.zza... n.... cittadinanza... recapito telefonico fax. e- mail...@... C. F. dichiara di aver accettato la rappresenta ai fini dell attività di aòòa sede do Via/P.zza n. Nichelino D I C H I A R A Consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 dle D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale - che nei propri confronti non sussistano le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall art. 67 del DLgs 6 settembre 2011 n. 159 e s.m.i.; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11, del T.U.LL.P.S.; - di non essere stato dichiarato fallito, oppure, se dichiarato fallito, che è stata dichiarata la chiusura del fallimento in data. dal Tribulane di. Allega alla presente: - fotocopia del documento di identità dell interessato, qualora l istanza sia presentata a mezzo posta o da terzo; - copia permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini stranieri). - Nichelino... Firma leggibile... - E informato ed autorizza la raccolta dei dati esclusivamente e la definizione del presente procedimento ai sensi del Decreto Legislativo 196/300. L amministrazione procederà ad effettuare, ai sensi dell art.71 D.P.R. 445/2000, idonei controlli, anche a campione, e comunque in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46,47,del D.P.R. 445/2000 Nichelino... Firma leggibile... Pagina 5
6 NOTE E AVVERTENZE ART. 11 T.U.LL.P.S. Salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di polizia debbono essere negate: 1) a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2) a chi è sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Art. 92 T.U.LL.P.S. Oltre a quanto è preveduto dall'art. 11, la licenza di esercizio pubblico e l'autorizzazione di cui all'art. 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giuochi d'azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcoolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. MODALITA DI PRESENTAZIONE Come e dove consegnare questo modello IL PRESENTE MODELLO PUO ESSERE: Presentato presso l ufficio protocollo del Comune di Nichelino p.za Di Vittorio n Nichelino negli di apertura dello sportello : dal lun. al ven. ore , mart. & giov. ore (tel fax ). Inviato a mezzo posta 1 all indirizzo: Comune di Nichelino Piazza Di Vittorio n Nichelino. Allegando una copia di un documento d identità del richiedente in corso di validità. Inviato a mezzo posta certificata (PEC) al seguente indirizzo: : protocollo@cert.comune.nichelino.to.it NB: l invio delle pratiche con PEC è consentito solo: a. da un mittente provvisto di PEC b. avendo la pratica completa con tutti gli allegati richiesti dalla modulistica NB: allegare sempre documento di identità in copia visibile (possibilmente a colori) PER AVERE INFORMAZIONI E CHIARIMENTI A volte basta un drin Per Informazioni telefoniche contattare ufficio Polizia Amministrativa P.za Camandona n. 11/A - Orario: dal lunedì al giovedì dalle ore 9.00 alle ore ed il giovedì dalle ore alle ore tel fax Sito Web: pamm@comune.nichelino.to.it L interessato dovrà provvedere ad inviare la comunicazione unica alla Camera di Commercio di Torino per l iscrizione o l aggiornamento nel registro delle Imprese e (se non in possesso) per l attribuzione del n. di P. Iva. (salvo non vi sia tenuto). 1 Per avere certezza dell avvenuta consegna è consigliata la spedizione tramite posta raccomandata con ricevuta di ritorno. Alla copia della Scia da trattenere a cura del dichiarante nell esercizio va allegata la ricevuta di avvenuto ricevimento della raccomandata. Pagina 6
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