LICENZE DI PUBBLICA SICUREZZA SOGGETTE A D.I.A. PER ATTIVITA COMPLEMENTARI IN UN PUBBLICO ESERCIZIO

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1 Comune di Mantova AREA SERVIZI ALLA CITTA SPORTELLO UNICO PER LE IMPRESE E I CITTADINI Via Gandolfo, Mantova Tel.(+39) Fax (+39) (+39) sportellounico@domino.comune.mantova.it RICEVUTO DA:.. LICENZE DI PUBBLICA SICUREZZA SOGGETTE A D.I.A. PER ATTIVITA COMPLEMENTARI IN UN PUBBLICO ESERCIZIO QUADRO 1- DENUNCIA INIZIO ATTIVITÀ A) Piccolo intrattenimento musicale in forma temporanea B) Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento C) Giochi leciti D) TV satellitare o Pay TV QUADRO 2- COMUNICAZIONE DI VARIAZIONE ATTIVITÀ (compilare oltre) QUADRO 3- COMUNICAZIONE DI CESSAZIONE ATTIVITÀ (compilare oltre) l sottoscritt Data di nascita Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Cittadinanza Sesso M F Codice fiscale Residenza: Provincia Comune in via/p.zza n C.A.P. Tel. In qualita di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Presidente del Circolo privato autorizzato alla somministrazione di alimenti e bevande ex D.Lgs. 235/2001 Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Esercente l attività di : pubblico esercizio con attività prevalente di: bar ristorante circolo privato: con bar senza ristorazione con ristorazione sala giochi, con apparecchi da gioco presenti nell esercizio in n complessivo di albergo o altra impresa turistica agenzia di raccolta scommesse ippiche o sportive esercizio di raccolta scommesse su incarico di concessionari di giochi (es. tabaccherie) stabilimento balneare - superficie di somministrazione pari ad mq - superficie di somministrazione pari ad mq - superficie del locale pari ad mq - n camere - superficie del locale: mq - superficie del locale pari ad mq - superficie della concessione demaniale mq Ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni e dell art. 86, commi 1 e 3 del T.U.L.P.S.. Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000; Pagina 1 di 8

2 QUADRO 1- DENUNCIA INIZIO ATTIVITÀ DENUNCIA di iniziare, nel rispetto della normativa in vigore, la seguente attività (compilare la sezione corrispondente): SEZIONE A- PICCOLO INTRATTENIMENTO MUSICALE IN FORMA TEMPORANEA (art. 68 del T.U.L.P.S.) all'interno del locale di somministrazione denominato sito in Mantova, Via/Piazza n. all'aperto, nell'area esterna circostante al locale di somministrazione denominato sito in Mantova Via/Piazza n. Nel seguente periodo (massimo 2 giorni alla settimana e 32 giorni all anno nello stesso luogo) A TAL FINE DICHIARA Di essere in possesso dell'autorizzazione di pubblico esercizio nr. rilasciata in data ; Che l'attività di pubblico esercizio rimarrà l'attività prevalente senza alterare l'originaria destinazione del locale; Di essere in possesso del certificato SIAE (o D.I.A.); Che non saranno applicati aumenti dei prezzi di listino delle consumazioni in occasione di tali intrattenimenti; Che non verranno installate, per l'occasione, apposite strutture e/o scenografie per le quali sia necessaria la prescritta certificazione di corretto montaggio e la relazione tecnica; Che non saranno apportate modifiche agli impianti elettrici, già a norma secondo la L. 46/90; Di non superare, durante lo svolgimento della manifestazione musicale, il valore limite assoluto d'immissione di 80 db (A) (determinato con riferimento al livello equivalente di rumore ambientale ai sensi della L.447/95), Di essere a conoscenza che tale attività di intrattenimento, concessa in deroga al superamento dei limiti d'immissione differenziale, deve necessariamente esercitarsi nel rispetto dei seguenti limiti di orario giornaliero massimo: - dalla domenica al giovedì dalle ore 9.00 fino alle ore 23.00; - il venerdì ed il sabato dalle ore 9.00 fino alle ore Non si applica il limite differenziale di immissione. SEZIONE B- APPARECCHI E CONGEGNI AUTOMATICI, SEMIAUTOMATICI ED ELETTRONICI DA TRATTENIMENTO (artt. 86 e 110 del T.U.L.P.S., Decreto Interdirettoriale del Min.ro dell Economia e Finanze e del Ministero dell Interno del 27/10/03) A TAL FINE DICHIARA di installare: per la prima volta in sostituzione di altri apparecchi già installati nel locale denominato sito a Mantova in Via/Piazza munito di autorizzazione di (indicare tipologia dell attività svolta) n. del avente una superficie di mq. i seguenti apparecchi per il gioco lecito: apparecchi previsti dal comma 6 dell art. 110 del TULPS (quelli attivabili solo con monete metalliche, il cui costo della partita non supera 50 centesimi di euro, la durata della quale è compresa tra sette e tredici secondi, che distribuiscono vincite in monete metalliche di valore non superiore a 50 euro erogate dalla macchina subito dopo la sua conclusione) descrizione del tipo 1- n identificativo 2- n identificativo 3- n identificativo Pagina 2 di 9

3 apparecchi previsti dal comma 7, lettera a) dell art. 110 del TULPS (quelli elettromeccanici privi di monitor attivabili solo con monete metalliche il cui costo della partita non supera un euro, che consentono la distribuzione, direttamente ed immediatamente dopo la conclusione della partita, di premi consistenti in prodotti di piccola oggettistica, non convertibili in denaro o scambiabili con premi di diversa specie, di valore complessivo ciascuno non superiore a venti volte il costo della partita) descrizione del tipo 1. n identificativo 2. n identificativo 3. n identificativo apparecchi previsti dal comma 7, lettera c) dell art. 110 del TULPS (quelli basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica, che non distribuiscono premi, per i quali la durata della partita può variare in relazione all abilità del giocatore e il costo della singola partita può essere superiore a 50 centesimi di euro) descrizione del tipo 1. n identificativo 2. n identificativo 3. n identificativo apparecchi meccanici -bigliardi, calcetti, freccette- o elettromeccanici -flipper,.- (esenti da nulla osta A.A.M.S., come da Circolare n.2/coa/dg/2003 e del Decreto di A.A.M.S. del 07/08/2003)) descrizione del tipo DICHIARA INOLTRE che i seguenti apparecchi, già installati nell esercizio in premessa, sono stati rimossi: n. apparecchio meccanico o elettromeccanico n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. n. apparecchio di tipo identificato col n. di cui all art.110 comma lett. che pertanto, attualmente, nell esercizio sono installati: n. apparecchi meccanici o elettromeccanici n. apparecchi art.110 comma 7 lett.a) T.U.L.P.S. n. apparecchi art.110 comma 7 lett.c) T.U.L.P.S. n. apparecchi art.110 comma 6 T.U.L.P.S. che ciascun apparecchio, identificato con apposito codice identificativo, inserito in targhetta inamovibile, è munito di nullaosta del Ministero delle Finanze- A.A.M.S., nonché della relativa scheda esplicativa, prescritta dall art. 38, commi 1 e 3 della legge 23 dicembre 2000, n. 388 e del registro delle manutenzioni straordinarie; di essere a conoscenza: che nell esercizio deve essere esposta la tabella approvata dal Questore e regolarmente vidimata, con l indicazione dei giochi proibiti e con l espressa menzione del divieto di consentire scommesse; del divieto di installare ed usare apparecchi da gioco d azzardo; del Decreto Interdirettoriale 27/10/2003 che ha stabilito il numero massimo di apparecchi di cui al comma 6 dell art. 110 del T.U.L.P.S. installabili in ciascun esercizio (v. Allegato 3); che gli apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque, anche in parte, le sue regole fondamentali; che per gli altri giochi non sono consentiti premi di qualsiasi genere, anche sotto forma di ripetizione o di prolungamento in qualunque modo delle partite, e qualsiasi altro vantaggio; che gli apparecchi o congegni di cui all'art. 110, comma 6 del TULPS non possono essere contigui agli apparecchi di altre tipologie; che esternamente a ciascun apparecchio o congegno devono essere chiaramente visibili, espressi in lingua italiana: il costo di ciascuna partita, le regole del gioco, la descrizione delle combinazioni o sequenze vincenti, nonché, per gli apparecchi di cui al comma 6 dell art. 110 del T.U.L.P.S., il divieto di utilizzo da parte di minori di anni 18. Allega: fotocopia del Nulla Osta di distribuzione, del Nulla Osta per la messa in esercizio e delle schede esplicative degli apparecchi. Pagina 3 di 9

4 SEZIONE C- GIOCHI LECITI (artt.86 e 110 T.U.L.P.S.) A TAL FINE DICHIARA Di effettuare tali giochi all'interno del locale di somministrazione sito in Mantova, Via/piazza n. denominato ; di essere in possesso dell autorizzazione di pubblico esercizio nr. rilasciata in data ; Di essere a conoscenza dell obbligo di esporre nel locale la Tabella dei giochi proibiti. SEZIONE D- TV SATELLITARE O PAY TV (artt. 86 e 110 TULPS) N.B.= tale sezione va compilata SOLO nel caso in cui in occasione delle proiezioni vi sia una maggiorazione del prezzo delle consumazioni o il pagamento di un biglietto per l accesso al pubblico esercizio. A TAL FINE DICHIARA Di installare tali apparecchi all'interno del locale di somministrazione sito in Mantova, Via/Piazza n. denominato ; di essere in possesso del certificato SIAE (o D.I.A.); di essere in possesso dell'autorizzazione di pubblico esercizio nr. rilasciata in data ; che per l esercizio di tale attività non sarà allestito un apposito locale distinto da quello di somministrazione; che l afflusso di pubblico all'interno del locale non sarà superiore alle 100 (cento) persone. QUADRO 2- COMUNICAZIONE DI VARIAZIONE ATTIVITÀ Premesso che la sopracitata Società Impresa individuale è titolare dell attività di che si svolge in Mantova in Via/Piazza e per la quale è stata presentata denuncia d inizio attività in data COMUNICA la seguente variazione, ai fini dell aggiornamento della denuncia d inizio attività: Variazione della natura giuridica o della denominazione Da a dal giorno Atto di stipulato o redatto in data (Notaio rep. n. ) registrato a il al n. Variazione del legale rappresentante o modifica del rappresentante ai fini della normativa di pubblica sicurezza* Precedente: Nome Cognome Attuale: Nome Cognome Nato/a il residente a Via/Piazza n. CAP Cittadinanza C.F. dal Atto di del * in caso di modifica del rappresentante ai fini della normativa di pubblica sicurezza, il nuovo rappresentante dovrà compilare l Allegato 2 (v. oltre). Altro (specificare) Pagina 4 di 8

5 QUADRO 3- COMUNICAZIONE DI CESSAZIONE ATTIVITÀ Premesso che la sopracitata Società Impresa individuale è titolare dell attività di che si svolge in Mantova in Via/Piazza n. e per la quale è stata presentata denuncia d inizio attività in data COMUNICA la cessazione della succitata attività a partire dal giorno IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE Di essere titolare di regolare permesso di soggiorno nr. rilasciato dalla Questura di in data Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 11 del T.U.L.P.S.; di non aver riportato condanne ai sensi dell art. 92 del T.U.L.P.S.; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui all'art.2 del D.P.R. n.252/1998, compilando il successivo Allegato 1); Di rispettare, relativamente al locale, agli apparecchi e nell'esercizio dell attività, la normativa specifica in vigore; di avvalersi, per l'esercizio dell'attività, di un rappresentante, ai sensi dell'art.8, 2 comma del T.U.L.P.S. (in tal caso il rappresentante designato dovrà compilare l'allegato 2). Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Firma Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. Pagina 5 di 8

6 ALLEGATO 1: DICHIARAZIONE PER ACCERTAMENTO ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che si indica: il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Residenza: Stato Provincia Comune Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP D I C H I A R A Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma il sottoscritto in qualità di della società Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Residenza: Stato Provincia Comune Provincia Comune Via, piazza, etc. N. CAP D I C H I A R A Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data Firma ALLEGATO 2: Pagina 6 di 8

7 MODULO DA UTILIZZARE PER L ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE l sottoscritt nato a (Prov. /Nazione ) il residente in Via/P.za n C.F. cittadinanza (in caso di cittadino straniero): DICHIARA di accettare la nomina di rappresentante nell attività di posta in Mantova, Via/P.zza n consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 DICHIARA INOLTRE di essere in possesso di: (barrare la voce che interessa) permesso di soggiorno carta di soggiorno n rilasciato/a dalla Questura di il con validità fino al per (specificare il motivo del rilascio) Di non aver riportato condanne penali né di essere in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della vigente normativa l esercizio dell attività (artt.11 e 12 R.D. 18/06/1931 n 773, T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge n 575 e successive modifiche. Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa". Mantova, Il Dichiarante (firma leggibile) Si ricorda che la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto. Pagina 7 di 8

8 ALLEGATO 3: LOCALI CHE POSSONO INSTALLARE APPARECCHI PER IL GIOCO LECITO DEL TIPO PREVISTO DAL COMMA 6 DELL ART. 110 DEL TULPS a) bar, caffè ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente la vendita al minuto e la somministrazione di cibi e bevande: è installabile un apparecchio o congegno ogni 15 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 50 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 50 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4; b) ristoranti, fast-food, osterie, trattorie ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente la somministrazione di pasti: è installabile un apparecchio o congegno ogni 30 metri quadrati di superficie destinata alla somministrazione. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 100 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 100 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4; c) stabilimenti balneari, che hanno come attività prevalente la messa a disposizione di servizi per la balneazione: è installabile un apparecchio o congegno ogni metri quadrati di superficie di concessione demaniale. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4; d) alberghi, locande ed esercizi assimilabili, che hanno come attività prevalente l'offerta di ospitalità: è installabile un apparecchio o congegno ogni 20 camere. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 4 fino a 100 camere, elevabile di una unità ogni ulteriori 100 camere, fino ad un numero massimo pari a 6; e) sale pubbliche da gioco, chiamate convenzionalmente «sale giochi», ovvero locali allestiti specificamente per lo svolgimento del gioco lecito e dotati di apparecchi da divertimento ed intrattenimento automatici, semiautomatici od elettronici, oltre ad eventuali altri apparecchi meccanici quali, ad esempio, bigliardi, bigliardini, flipper o juke-box: è installabile un apparecchio ogni 10 metri quadrati di superficie del locale; f) circoli privati, organizzazioni, associazioni ed enti collettivi assimilabili, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 4 aprile 2001, n. 235, che svolgono attività sociali e ricreative riservate ai soli soci, purché in possesso della licenza per la somministrazione di cibi e bevande: si osservano le disposizioni delle precedenti lettere a) oppure b), con esclusivo riferimento all'area destinata alla somministrazione; g) agenzie di raccolta delle scommesse ippiche e sportive ed altri esercizi titolari di autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S.: è installabile un apparecchio o congegno ogni 15 metri quadrati di superficie del locale. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 6 fino a 100 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 100 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 8; h) esercizi che raccolgono scommesse su incarico di concessionari di giochi, titolari di autorizzazione ai sensi dell'art. 88 del T.U.L.P.S.: è installabile un apparecchio o congegno ogni 15 metri quadrati di superficie del locale. Il numero di tali apparecchi o congegni non può essere superiore a 2 fino a 50 metri quadrati di superficie, elevabile di una unità per ogni ulteriori 50 metri quadrati, fino ad un numero massimo pari a 4. In nessun caso è consentita l'installazione degli apparecchi da gioco all'esterno dei locali od aree destinati alle attività degli esercizi Se sono installati apparecchi del comma 6 è obbligatoria la presenza di almeno un apparecchio da gioco: del comma 7 lett.a) oppure 7 lett.c), oppure meccanico o elettromeccanico. Pagina 8 di 8