CITTÀ d i D OMODOS SOL A

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1 RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE ALLA RIPRODUZIONE FOTOGRAFICA O ALLA REALIZZAZIONE DI FILMATI DI MATERIALE GRAFICO, IMMAGINI, PUBBLICAZIONI E BENI CULTURALI IN GENERE DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Il sottoscritto residente a in Via/P.zza/C.so (di cui si allega fotocopia) fa richiesta all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero del Comune di Domodossola al fine di essere autorizzato alla riproduzione fotografica o alla realizzazione di riprese filmate dei seguenti beni culturali del Comune di Domodossola: BIBLIOTECA ANTICA: N INVENT. FALDONE AUTORE TITOLO ARCHIVIO FOTOGRAFICO N INVENT. CONTENITORE DESCRIZIONE IMMAGINE FOTOGRAFICA PUBBLICAZIONI/MANIFESTI N INVENT. FALDONE AUTORE TITOLO BENI MUSEALI N INVENT. DESCRIZIONE BENE UBICAZIONE BENE ARCHIVIO STORICO DELLA FONDAZIONE GALLETTI N INVENT. SEZIONE PARTE FASCICOLO/BUSTA per il seguente scopo:

2 La riproduzione fotografica o il filmato avverranno: a cura personale dal sottoscritto, a cura del fotografo o cameraman Sig. Il sottoscritto dichiara di attenersi ai modi, alle indicazioni e ai tempi stabiliti dal Personale dell Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, s impegna a corrispondere, laddove previste, le eventuali tariffe connesse all autorizzazione alla riproduzione fotografica e/o di filmato e al rispetto degli eventuali regolamenti comunali in vigore in relazione ai beni culturali interessati dalla presente richiesta, dichiara di essere consapevole che il permesso di riproduzione fotografica o di realizzazione di filmato non attribuisce nessun diritto di proprietà artistica o letteraria di fronte a terzi e non comporta implicita autorizzazione a fruire a fini commerciali dell immagine, nel caso di pubblicazione delle fotografie o di utilizzo di immagine filmate o di parte di esse, s impegna a richiedere specifica autorizzazione all Amministrazione con successiva richiesta, senza la quale la pubblicazione non può essere effettuata, né risulta autorizzata, s impegna a fornire copia del negativo della/e fotografia/e eseguita/e e/o delle immagini girate, autorizzando il Comune di Domodossola a disporre gratuitamente del/i negativo/i o delle immagini in questione per gli scopi del Comune stesso, previa indicazione del proprio nominativo quale autore in caso di pubblicazione (sia essa di qualsiasi tipo: cartacea, informatica, magnetica, cine-matografica ecc.), s impegna a non fare uso delle immagini fotografiche e/o filmate, diverso da quello dichiarato, autorizza il Personale dell Ufficio a raccogliere, per informazione ad uso interno d ufficio e di statistica, il proprio nominativo, i documenti consultati e la data di visura degli stessi, nel rispetto comunque della L 196/03.

3 RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE ALLA CONSULTAZIONE DELL ARCHIVIO STORICO DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Il sottoscritto residente a in Via/P.zza/C.so (di cui si allega fotocopia) fa richiesta all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero del Comune di Domodossola di essere ammesso alla consultazione dell Archivio Storico del Comune di Domodossola e dichiara, sotto la propria responsabilità, di servirsi della documentazione consultata per il seguente scopo: IL SOTTOSCRITTO dichiara di aver preso visione del Regolamento del servizio al Pubblico dell Archivio Storico della Città di Domodossola e di attenersi, per la consultazione, ai modi, alle indicazioni e ai tempi stabiliti dal Personale dell Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, secondo quanto previsto dalle direttive ad esso impartite, in base alle disponibilità dell addetto all ordinamento dell Archivio, nonché nel rispetto delle disponibilità dell ufficio, dichiara che in caso di pubblicazione di studi conseguenti la consultazione di atti appartenenti all archivio storico del Comune, segnalerà nella pubblicazione la fonte delle informazioni, specificando luogo di conservazione degli atti e segnatura archivistica degli stessi, nel caso di pubblicazione di riproduzioni totali o parziali di atti da parte del sottoscritto, s impegna a richiedere specifica autorizzazione all Amministrazione con successiva richiesta, senza la quale la riproduzione non può essere effettuata, né risulta autorizzata, si impegna inoltre a far pervenire all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, che provvederà a renderla consultabile presso la Civica Biblioteca Gianfranco Contini, copia del proprio elaborato pubblicato qualora contenga informazioni desunte dalle fonti utilizzate, autorizza affinché, nel caso l elaborato di cui sopra sia tesi di laurea, lo stesso venga conferito all apposito fondo istituito presso la Biblioteca Gianfranco Contini, s impegna a non fare uso del materiale consultato diverso da quello dichiarato, autorizza il Personale dell Ufficio a raccogliere, per informazione ad uso interno d ufficio e di statistica, il proprio nominativo, i documenti consultati e la data di visura degli stessi, nel rispetto comunque della L. 675/96.

4 RICHIESTA CONSULTAZIONE DOCUMENTI DELL ARCHIVIO STORICO DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Domodossola li Richiamata l autorizzazione in essere per l accesso alla consultazione dell archivio, con la presente si richiede la presa in visione dei documenti (indicarne non più di tre per volta): FALDONE CATEGORIA VOLUME FALDONE CATEGORIA VOLUME _

5 RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE ALLA RIPRODUZIONE DI ATTI DELL ARCHIVIO STORICO DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Il sottoscritto residente a in Via/P.zza/C.so (di cui si allega fotocopia) fa richiesta all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero del Comune di Domodossola di ottenere la riproduzione dei seguenti documenti dell Archivio Storico del Comune: FALDONE CATEGORIA VOLUME FALDONE CATEGORIA VOLUME per il seguente scopo: IL SOTTOSCRITTO dichiara di aver preso visione del Regolamento del servizio al Pubblico dell Archivio Storico della Città di Domodossola e di attenersi, per la richiesta di riproduzione, ai modi, alle indicazioni e ai tempi stabiliti dal Personale dell Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, s impegna a corrispondere per le fotocopie dei documenti rimborso del costo come previsto dal vigente tariffario comunale, dichiara di essere consapevole che il permesso di riproduzione non attribuisce nessun diritto di proprietà artistica o letteraria di fronte a terzi, nel caso di pubblicazione di riproduzioni totali o parziali di atti da parte del sottoscritto, s impegna a chiedere specifica autorizzazione all Amministrazione con successiva richiesta, senza la quale la riproduzione non può essere effettuata, né è autorizzata, s impegna a non fare uso del materiale fotocopiato diverso da quello dichiarato, autorizza il Personale dell Ufficio a raccogliere, per informazione ad uso interno d ufficio e di statistica, il proprio nominativo, i documenti consultati e la data di visura degli stessi, nel rispetto comunque della L 196/03. _

6 RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE ALLA CONSULTAZIONE DELL ARCHIVIO STORICO DELLA FONDAZIONE GALLETTI DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Il sottoscritto residente a in Via/P.zza/C.so (di cui si allega fotocopia) fa richiesta all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero di essere ammesso alla consultazione dell Archivio Storico del Comune di Domodossola e dichiara, sotto la propria responsabilità, di servirsi della documentazione consultata per il seguente scopo: In particolare si richiede di aver accesso ai documenti (indicarne non più di 3 per volta): N INVENT. SEZIONE PARTE FASCICOLO/BUSTA Il sottoscritto dichiara di attenersi, per la consultazione, ai modi, alle indicazioni e ai tempi stabiliti dal Personale dell Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, secondo quanto previsto dalle direttive ad esso impartite, in base alle disponibilità dell addetto, nonché nel rispetto delle disponibilità dell ufficio, dichiara che in caso di pubblicazione di studi conseguenti la consultazione dell Archivio storico della Fondazione Galletti, segnalerà nella pubblicazione la fonte delle informazioni, specificando luogo di conservazione degli atti e segnatura degli stessi, nel caso di pubblicazione di riproduzioni di documenti o di parte di essi da parte del sottoscritto, s impegna a richiedere specifica autorizzazione all Amministrazione con successiva richiesta, senza la quale la riproduzione non può essere effettuata, né risulta autorizzata, si impegna a far pervenire all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, che provvederà a renderla consultabile presso la Civica Biblioteca Gianfranco Contini, copia del proprio elaborato pubblicato qualora contenga informazioni desunte dalle fonti utilizzate, autorizza affinché, nel caso l elaborato di cui sopra sia tesi di laurea, lo stesso venga conferito all apposito fondo istituito presso la Biblioteca Gianfranco Contini, s impegna a non fare uso del materiale consultato diverso da quello dichiarato, autorizza il Personale dell Ufficio a raccogliere, per informazione ad uso interno d ufficio e di statistica, il proprio nominativo, i documenti consultati e la data di visura degli stessi, nel rispetto comunque della L 196/03.

7 MODULO DI RICHIESTA/AUTORIZZAZIONE ALLA RIPRODUZIONE DI ATTI,DELL ARCHIVIO STORICO DELLA FONDAZIONE GALLETTI DEL COMUNE DI DOMODOSSOLA Il sottoscritto residente a in Via/P.zza/C.so (di cui si allega fotocopia) fa richiesta all Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero di ottenere la riproduzione dei seguenti documenti dell Archivio Storico della Fondazione Galletti del Comune di Domodossola: N INVENT. SEZIONE PARTE FASCICOLO/BUSTA per il seguente scopo: Il sottoscritto dichiara di attenersi, per la richiesta di riproduzione, ai modi, alle indicazioni e ai tempi stabiliti dal Personale dell Area Istruzione, Sport, Cultura e Tempo Libero, s impegna a corrispondere per le fotocopie dei documenti rimborso del costo come previsto dal vigente tariffario comunale, dichiara di essere consapevole che il permesso di riproduzione non attribuisce nessun diritto di proprietà artistica o letteraria di fronte a terzi, nel caso di pubblicazione di riproduzioni totali o parziali di atti da parte del sottoscritto, s impegna a richiedere specifica autorizzazione all Amministrazione con successiva richiesta, senza la quale la riproduzione non può essere effettuata, né risulta autorizzata, s impegna a non fare uso del materiale fotocopiato diverso da quello dichiarato, autorizza il Personale dell Ufficio a raccogliere, per informazione ad uso interno d ufficio e di statistica, il proprio nominativo, i documenti consultati e la data di visura degli stessi, nel rispetto comunque della L 196/03.