MODULO ISCRIZIONE AL CAMPO ESTIVO ALLE PORTE DEL BOSCO INCANTATO 2016 nat a prov.

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1 MODULO ISCRIZIONE AL CAMPO ESTIVO ALLE PORTE DEL BOSCO INCANTATO 2016 sottoscritt nat a prov.( ) il / / residente in via n. città Cap prov.( ) telefono / cell. / altro tel. / chiede l'iscrizione del propri figli al campo estivo "alle porte del bosco incantato" che si terrà presso l'agriturismo d'in Pre' a Borgo Ticino: nome cognome di nascita anni per il seguente periodo (indicare con una X il periodo desiderato): dal 43 al al 87 luglio uscita ore 13:00 dal 1110 al al 1514luglio uscita ore 16:00 dal 1817 al al 22 21luglio dal 25 al 29 luglio Le settimane verranno attivate solo se verrà raggiunto il numero minimo di 10 bambini, in caso contrario verrà restituita la somma eventualmente versata. Pag. 1 di 5

2 AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE sottoscritt nat a prov.( ) il / / residente in via n. città cap. prov.( ) dichiara che propri figli è in buona salute e può svolgere le attività proposte. SEGNALAZIONI VARIE Allergie o intolleranze alimentari Medicinali/cure Altre informazioni utili Dichiaro altresì che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo l'associazione di promozione sociale La culla dei Sensi da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. Pag. 2 di 5

3 AUTORIZZAZIONI PER USCITA Io sottoscritt autorizzo le seguenti persone a riprendere mi figli al termine della giornata: 1) nome e cognome tel. / 2) nome e cognome tel. / 3) nome e cognome tel. / 4) nome e cognome tel. / Allegare fotocopia documento d'identità alla presente iscrizione. Pag. 3 di 5

4 CONSENSO PER RIPRESE VIDEO E FOTOGRAFICHE Le attività potrebbero essere documentate attraverso foto e/o filmati, si richiede pertanto il permesso a realizzare fotografie e riprese video. Il materiale potrà essere da voi richiesto o visionato in qualsiasi momento e verrà custodito come materiale sensibile. acconsento non acconsento REGOLAMENTO CAMPO ESTIVO ALLE PORTE DEL BOSCO INCANTATO 2016 Con la presente dichiaro di aver letto il regolamento del campo estivo e di accettarlo in ogni sua parte e di aver versato una caparra pari al 50% del periodo scelto + 10,00 per la tessera associativa e allego alla presente copia dell avvenuto pagamento. Pag. 4 di 5

5 NEWSLETTER Sono interessato/a a ricevere materiale informativo sugli eventi svolti dall associazione di promozione sociale La Culla dei Sensi. In qualsiasi momento si potrà richiedere l'immediata cancellazione dai nostri archivi dei dati personali scrivendo a INFORMATIVA RACCOLTA E TRATTAMENTO DATI PERSONALI Ai sensi dell'art. 13 del d.lgs 196/2003, i dati personali forniti saranno trattati unicamente per finalità strettamente connesse alle attività svolte dal campo estivo, all'acquisizione di informazioni utili all'attivazione o alla prosecuzione di rapporti con la nostra associazione. I dati personali raccolti saranno inseriti in una banca dati e/o conservati in archivi cartacei o su supporto magnetico e saranno da noi trattati manualmente oppure attraverso l'ausilio di sistemi elettronici, telematici e con ogni altro mezzo messo a disposizione dalla tecnica e dall'evoluzione tecnologica nel rispetto dalla legge. Il trattamento dei dati avverrà in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. In qualsiasi momento si potrà richiedere l'immediata cancellazione dai nostri archivi dei dati personali scrivendo a Pag. 5 di 5