Via n. Cap. TELEFONI Casa cell. Madre cell. MADRE (nome e. cognome) PADRE (nome e. cognome) RUGBY UDINE UNION FVG SRL

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1 MODULO ISCRIZIONE Mini-Rugby Udine Union FVG stagione 2018/2019 BAMBINO (nome e cognome) INDIRIZZO Via n. Cap Città Prov. Nata/o a il CODICE FISCALE TELEFONI Casa cell. Madre cell. Padre MADRE (nome e cognome) PADRE (nome e cognome)

2 COD. FISCALE di un genitore Udine, il Firma del genitore Dichiaro: Di essere a conoscenza delle attività proposte e di approvare il metodo educativo utilizzato dalla Union Rugby Udine Fvg Di manlevare da ogni responsabilità civile e/o penale gli operatori e istruttori sempre che non sia dimostrabile un loro comportamento gravemente irresponsabile e non sia loro adducibile lo svolgimento di attività indebitamente pericolose. Che quanto dichiarato corrisponde al vero e sollevo la Union Rugby Udine FVG da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo. Udine, il Firma del genitore

3 LIBERATORIA/AUTORIZZAZIONE PER LA PUBBLICAZIONE DI FOTO E VIDEO Il/La sottoscritto/a Nato/a a Prov. Il Residente a Prov. Via n Con riferimento alle immagini scattate all interno delle attività della Union Rugby Udine FVG durante la stagione sportiva 2017/2018 AUTORIZZA A titolo gratuito, senza limiti di tempo, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod.civ. e degli artt. 96 e 97 legge , n. 633, Legge sul diritto d autore, alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma delle proprie immagini sui canali mediatici della Union rugby Udine FVG, su carta stampata e/o su qualsiasi altro mezzo di diffusione, nonché autorizza la conservazione delle foto e dei video stessi negli archivi informatici della Società

4 e prende atto che la finalità di tali pubblicazioni sono meramente di carattere informativo ed eventualmente promozionale. Udine,li In fede * * * Informativa per la pubblicazione dei dati Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003. Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie suindicate, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività come indicate nella su estesa liberatoria. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti indicati dall articolo 7 del D. Lgs._n._196/2003, in particolare la cancellazione, la rettifica o l integrazione dei

5 dati. Tali diritti potranno essere esercitati inviando comunicazione scritta alla Union Rugby Udine FVG. presto il consenso nego il consenso Udine, li Firma (leggibile)

6 AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI SALUTE Il sottoscritto nato/a a In data residente a In via Dichiara che mio figlio/a Risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte durante la stagione sportiva 2018/2019 SEGNALAZIONI Allergie Intolleranze alimentari Patologie e/o terapie in atto Note

7 Udine, il Firma del genitore INFORMATIVA PER GLI UTENTI AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Decreto legislativo n. 196/2003 (Codice Privacy) prevede la tutela dei dati personali, nel pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, oltre che delle norme sul segreto professionale. Ai fini di tale norma, si informano tutti gli utenti di quanto segue: 1. Finalità del trattamento I dati personali di ogni soggetto, con particolare riferimento a quelli riferiti allo stato di salute, sono trattati per finalità istituzionali correlate all erogazione al soggetto interessato delle prestazioni necessarie per il medesimo. Al termine della stagione sportiva la scheda compilata e tutti i dati verranno distrutti in modo tale da garantire la privacy dell interessato. 2. Modalità del trattamento a) Il trattamento dei dati è effettuato direttamente dalla Union Rugby Udine FVG srl nella propria sede; b) Il trattamento viene effettuato secondo il principio di necessità di cui all art. 3 del D.lgs 196/2003 ed è eseguito sia con strumenti manuali che informatici, comunque con l osservanza di misure di sicurezza ad oggi disponibili da questa società ed in grado di garantire, per quanto possibile, che solo personale autorizzato possa conoscere le informazioni che riguardano la persona assistita e di ridurre al minimo i rischi di perdita, distruzione o accesso non autorizzato ai suoi dati; c) Il trattamento dei dati è indispensabile per poter effettuare le prestazioni richieste e/o necessarie per la tutela della salute della persona assistita. Il mancato consenso al trattamento dei dati, comporta l'impossibilità di erogare la prestazione. 3. Responsabile del trattamento Il Responsabile del trattamento dei dati è il presidente della Società sig. Massimo Ferrarin. 4. Titolare del trattamento Titolare del trattamento dati è la società UNION Udine Rugby FVG srl, con sede in Udine via del Gelso 7