MODULO D ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO UN ESTATE NELLA CONTEA

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1 MODULO D ISCRIZIONE AL CENTRO ESTIVO UN ESTATE NELLA CONTEA DATI DEL BAMBINO/A PARTECIPANTE Cognome Nome.. M F Data di Nascita.. Luogo di Nascita... Classe frequentata anno scolastico appena concluso. Recapiti telefonici: madre.. padre altro (specificare). TURNI DI PARTECIPAZIONE: Giugno numero settimane: Luglio numero settimane: Agosto (dal 14 al 18 agosto il centro estivo resterà chiuso) numero settimane: Settembre numero settimane: Eventuale variazione di orario rispetto alla fascia oraria completa.....

2 DATI DEL GENITORE A CUI DEVE ESSERE INTESTATA LA RICEVUTA Cognome Nome... Residente a. Prov. Via. n.. Cap. o Offerta PORTA UN AMICO Cognome e nome dell amico che parteciperà al centro estivo: (Come da regolamento: Da quest anno, la direzione propone uno SCONTO DEL 10% per coloro che si iscrivono per un periodo PARI o SUPERIORE a 4 settimane. Lo sconto sarà valido SOLO per 4 settimane (anche non consecutive) per chi aderisce all offerta PORTA UN AMICO. Per aderire a tale offerta, si deve indicare sul modulo dell iscrizione il nominativo della famiglia di un nuovo amico che si è iscritto al centro estivo Un estate nella Contea e che non sia stato già iscritto nell estate Lo sconto verrà applicato esclusivamente al bambino che ha portato l amico e chi effettuerà con anticipo l iscrizione per il numero di settimane indicato, NON per chi aggiungerà settimane durante la frequenza del centro. ) PERSONE CHE PRELEVANO IL BAMBINO/A AL TERMINE DELLE ATTIVITA Indicare se il bambino sarà prelevato al termine delle attività da persone diverse dai genitori Si prega di segnalare verbalmente al responsabile qualsiasi situazione la cui conoscenza permette un miglior svolgimento delle attività. Chiedo di iscrivere mio/a figlio/a al Centro Estivo 2017 sopra specificato. Dichiaro di aver preso visione del regolamento (è possibile richiederlo al responsabile) e di accettarlo completamente, autorizzando la Capitani Coraggiosi s.c.s. e l associazione Asino Piceno a svolgere tutte le attività programmate. Verso un acconto di 10,00 che non verrà restituito nel caso in cui il bambino non prenderà parte al Centro Estivo. La caparra sarà inserita nella ricevuta della prima settimana, nel caso in cui non prenderà parte al centro estivo verrà emessa, su richiesta, la ricevuta. Data. Firma del/dei genitore/i. Firma del/dei genitore/i.

3 DICHIARAZIONE PER SEGNALAZIONI SANITARIE (ai sensi della Legge 196/2003 sulla tutela della privacy) In qualità di genitore o di chi ne fa le veci dichiaro, sollevando l organizzazione della Capitani Coraggiosi scs e dell da qualsiasi responsabilità, che l iscritto/a non è affetto/a da nessuna allergia, intolleranza alimentare o altre problematiche. è affetto/a da allergia, intolleranza alimentare o altre problematiche che segnalo di seguito: Inoltre dichiaro che: o l iscritto/a è in regola con le vaccinazioni previste, indenne da malattie contagiose e/o infettive e quindi idoneo/a ad essere ammesso al suddetto Centro 2017 della Capitani Coraggiosi scs e dell ; o l iscritto/a è indenne da malattie contagiose e/o infettive e quindi può essere ammesso al suddetto centro NON è in regola con le vaccinazioni previste e sono a conoscenza delle attività previste e del luogo in cui verranno svolte, sollevo gli enti organizzatori e gli operatori da qualsiasi responsabilità. Data. CONSENSO AL TRASPORTO E ALLE USCITE SETTIMANALI (ai sensi dell art. 12 della C.M. 291/92) _l_ sottoscritt genitore/i di iscritto/a al suddetto Centro 2016 autorizza _ l _ figl _ all utilizzo dei mezzi di trasporto messi a disposizione dalla della Capitani Coraggiosi scs e dell per i trasferimenti inerenti le varie attività del Centro. In alcuni casi tali spostamenti avranno un costo che sarà comunicato. _ l _ figl _ alle uscite didattiche e ricreative organizzate dalla e dell e inerenti le varie attività del Centro. Data.

4 INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13 D.Lgs. 196/2003) Ai sensi del Decreto Legislativo n.196 del 30/06/2003, inerente la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, La informiamo che il trattamento delle informazioni che La riguardano, sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i suoi diritti. In particolare, ai sensi e per gli effetti dell art.13 di detto Decreto, La informiamo che i dati idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni ed organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, possono essere oggetto di trattamento solo con il consenso scritto dell interessato e previa autorizzazione del Garante per la protezione dei dati personali. Ai sensi del predetto articolo, Le forniamo le seguenti informazioni: 1) I dati personali da Lei forniti verranno trattati per scopi istituzionali al fine di consentire la Sua partecipazione all attività della Capitani Coraggiosi scs e dell ai vari livelli, nonché di ottenere la erogazione di servizi, secondari ma funzionali alle attività di cui sopra. 2) Il titolare del trattamento dei dati sono: via Valtellina snc San Benedetto del Tronto, Asino Piceno associazione socio culturale via santa Lucia alta 25 San Benedetto del Tronto. 3) I Suoi dati personali potranno essere comunicati ai soggetti ai quali l invio è obbligatorio in forza di Legge. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati in qualità di titolari autonomi del trattamento. 4) I Suoi dati personali potranno altresì essere comunicati anche a terze parti al fine di espletare la gestione di servizi e attività per conto del titolare, previsti dalla tipologia di rapporto o da Lei espressamente richiesti. Tali soggetti utilizzeranno i dati comunicati in qualità di titolari autonomi al trattamento. 5) Il trattamento dei Suoi dati personali sarà effettuato usando supporti cartacei e/o informatici/telematici direttamente da parte del titolare o dei soggetti di cui ai precedenti punti 3 e 4. 6) Il conferimento dei Suoi dati personali è facoltativo; tuttavia esso è necessario per adempiere agli obblighi previsti dal rapporto con la CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale e per finalizzare i conseguenti atti di natura contrattuale, perciò l eventuale rifiuto a fornire, o il mancato consenso a trattare tali dati comporta l impossibilità di dare esecuzione ai servizi forniti. 7) In ogni momento Lei potrà liberamente esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell art.7 D.Lgs. 196/2003, ed in particolare ottenere la conferma dell esistenza di dati personali che La riguardano e la loro comunicazione, ottenere l indicazione della loro origine, delle finalità e modalità del trattamento, degli estremi identificativi del titolare, dei soggetti ai quali essi possono essere comunicati e per quali finalità, il loro aggiornamento e rettificazione, la cancellazione di quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per cui sono stati raccolti, opporsi in tutto o in parte al trattamento di dati personali che La riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazioni di natura commerciale. a) Con la sottoscrizione del presente modello dichiaro di conoscere le norme relative all assicurazione stipulata dalla CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale per i propri iscritti e di aver ricevuto e compreso le informative di cui al D.Lgs. 196/2003; pertanto il sottoscritto b) Il sottoscritto acconsente all archiviazione ed al libero utilizzo senza finalità di lucro delle proprie immagini fotografiche o audiovisive (o delle immagini del proprio figlio in caso minorenne) riprese durante le attività ed eventi organizzati dalla CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale, dichiarando di essere consapevole che tali immagini potranno essere inserite su pubblicazioni rivolte all interno o all esterno della CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale (notiziari, pieghevoli, volantini, locandine, poster, inviti, giornali, riviste, album, sito internet, filmati video, riprese televisive o in web streaming, ecc.) e prende atto che è espressamente escluso qualsiasi uso di dette immagini in contesti che possano pregiudicare la propria dignità personale ed il decoro; il sottoscritto dichiara altresì che l autorizzazione all utilizzo di tali immagini è liberamente e interamente concessa in forma gratuita, confermando di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato; il sottoscritto c) Il sottoscritto acconsente che i propri dati personali possano essere comunicati ad aziende esterne CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale e specificatamente individuate dalla stessa, allo scopo di ottemperare a finalità promozionali e/o commerciali, alla informazione pubblicitaria e/o allo svolgimento di indagini di mercato che non siano strettamente connesse all attività CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale; il sottoscritto

5 d) Il sottoscritto acconsente che i propri dati personali possano essere utilizzati da CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale allo scopo di ottemperare a finalità promozionali e/o commerciali, alla informazione pubblicitaria e/o allo svolgimento di indagini di mercato che non siano strettamente connesse all attività CAPITANICORAGGIOSI scs e ASINO PICENO associazione socio culturale. Indirizzo di posta il sottoscritto Data. Firma da apporsi di proprio pugno da parte di chi esercita la patria potestà sul bambino in quanto minorenne (in caso di Si prega di indicare in che modo è venuto a conoscenza del centro estivo: E già in grado di indicare l orario di ingresso previsto? (si ricorda che l accoglienza si svolgerà dalle ore 8.00 alle ore 9.00) o Si, orario d ingresso previsto: o No