DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CLASSE 1^ LICEO DELLE SCIENZE UMANE

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1 ISTITUTO S. DOROTEA Leg. Ric. D.M Paritario (D.M.Coll ) Via F. Corradini, THIENE (VI) - Tel. e Fax: 0445/ Indirizzo internet: doroteathiene@libero.it Firma Studente..... AL DIRIGENTE SCOLASTICO DELL ISTITUTO S. DOROTEA THIENE DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA CLASSE 1^ ALUNNO/A... NATO/A A... (Prov di...) il.../.../... CODICE FISCALE... CITTADINANZA (specificare se italiana o altro)... RESIDENTE A... CAP... VIA... N... TEL Eventuali variazioni o cambi di indirizzo, n. telefono ecc. devono essere comunicare tempestivamente in segreteria. Il sottoscritto... padre madre tutore dell alunno/a sopra indicato/a C H I E D E l iscrizione per l anno scolastico.../... alla classe...^ del Paritario S. Dorotea di Thiene: Liceo delle Scienze Umane Liceo delle Scienze Umane opzione economico - sociale Materie opzionali* (*verranno attivate con un minimo di 5 adesioni ): Educazione motoria di base (Approfondimento di Scienze motorie e sportive) oppure Musica oppure scegliere, obbligatoriamente, una sola materia opzionale. Thiene, Firma Allegherà alla presente, entro la prima settimana di luglio: n. 2 foto formato tessera Certificato di superamento dell Esame di Stato conclusivo del 1 ciclo (da sostituire successivamente con il diploma originale) fotocopia Tessera Sanitaria

2 In base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni mendaci, il sottoscritto dichiara quanto segue: SEZIONE A: COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE GENITORI Padre... nato a... (Prov...) il.../.../... residente a... cap.... in via... n.... tel.... cell.... cittadinanza... Madre... nata a... (Prov...) il.../.../... residente a... cap.... in via... n.... tel.... cell.... cittadinanza... FIGLI SCUOLA FREQUENTATA CLASSE SEZIONE B: DATI DELLA SCUOLA DI PROVENIENZA Indicare il nome della Scuola frequentata... sita in...(prov...) Via... n... tel.... SEZIONE C: LEGGE N. 675 Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Con la presente si richiede il consenso per il trattamento dei dati personali riguardanti: il cognome e nome la data di nascita l indirizzo il numero di telefono i titoli di studio la votazione custoditi presso la segreteria del Liceo delle Scienze Umane S. Dorotea, Via Corradini, Thiene (VI) Si comunica che le finalità della raccolta sono esclusivamente riconducibili ad aziende, enti, associazioni di categoria che chiedono dati riguardanti gli studenti frequentanti o che hanno frequentato questo Liceo delle Scienze Umane per l inserimento nel mondo del lavoro, borse di studio, statistiche scolastiche in ambito provinciale, regionale, nazionale ed a paesi appartenenti all Unione Europea. Nel caso in cui l interessato non risponda alla presente, sarà escluso dalle comunicazioni che questo Liceo delle Scienze Umane invierà o metterà a disposizione dei soggetti richiedenti. I dati verranno utilizzati dal Ministero dell'istruzione, dell'università e della Ricerca anche ai fini della realizzazione di "La carta dello Studente - IoStudio", il badge nominativo nazionale in grado di dimostrare lo status di studente degli alunni frequentanti le scuole secondarie di II grado e di garantirgli agevolazioni per l'accesso al mondo della cultura. Il servizio è totalmente gratuito.

3 L interessato/a Genitore di... classe... a.s.... cognome e nome dell alunno in stampatello al trattamento dei dati personali del figlio. ACCONSENTE... Firma del Genitore I sottoscritti... Genitori di... all uso dei propri dati personali al fine delle elezioni scolastiche. ACCONSENTONO Firma... Firma... madre o che esercita la patria potestà padre o chi esercita la patria potestà SEZIONE D: USCITA QUOTIDIANA A FINE LEZIONI a) Informa che all uscita dalla scuola il/la figlio/a di norma sarà prelevato/a quotidianamente con una delle seguenti modalità: da un genitore il figlio effettuerà il tragitto da scuola a casa senza essere accompagnato da adulti da persona maggiorenne di fiducia, di cui verrà sempre comunicato il nome altro in questi ultimi casi il/la sottoscritto/a solleva l Amministrazione scolastica da qualsiasi responsabilità riguardante incidenti (danni) subiti (o causati) dal figlio/a nel tragitto scuola-casa. b) Informa che per la pausa pranzo del giorno previsto per il rientro pomeridiano il/la proprio/a figlio/a USCIRA NON USCIRA dalla scuola e, se uscirà, rientrerà durante il seguente orario: dalle ore 13,50 alle ore 14,00. SEZIONE E: Il sottoscritto autorizza il trasporto del/la figlio/a al più vicino ambulatorio o Pronto Soccorso, qualora ne avesse urgente bisogno durante l orario di lezione, per tutta la durata del ciclo di scuola secondaria di 1. Esonera la scuola da ogni responsabilità in itinere. Il sottoscritto genitore autorizza il/la proprio/a figlio/a a partecipare alle uscite a piedi che saranno effettuate nel corso dell anno scolastico, per tutta la durata del ciclo di scuola secondaria di 1. Il sottoscritto autorizza il/la proprio/a figlio/a alla eventuale video ripresa di iniziative scolastiche, per un uso esclusivamente scolastico e/o personale come ricordo di scuola. Il sottoscritto autorizza la diffusione del numero di telefono tra i genitori di classe e tra i rappresentanti referenti in caso di urgenza (esempio nevicata e conseguente chiusura della scuola) o diffusione di notizie importanti, nel rispetto della legge sulla Privacy (D.Lgs 196/03) Le suindicate autorizzazioni (e non) si intendono valide per l intero ciclo scolastico. I genitori sono invitati a comunicare eventuali variazioni.

4 SEZIONE F: DICHIARAZIONE Il Liceo delle Scienze Umane leg. ric. e paritario S. Dorotea di Thiene (VI) è un istituzione libera e cattolica, offre ai propri alunni un progetto educativo espressamente ispirato ai valori cristiani che le famiglie condividono nel momento della scelta della Scuola stessa. All atto dell iscrizione la presidenza del Liceo delle Scienze Umane S.Dorotea invita a sottoscrivere come segno di collaborazione la seguente dichiarazione: DICHIARO di essere consapevole che codesto Liceo delle Scienze Umane : 1. ha una sua identità e un suo progetto che qualificano la sua proposta culturale e pedagogica, ispirata, nel pieno rispetto delle norme costituzionali, ai principi e ai valori educativi cristiani; 2. assolve alla normativa scolastica dello Stato, con una specifica impostazione, della quale è dimensione qualificante l insegnamento della Religione Cattolica. A tal fine dichiaro la mia disponibilità a collaborare con codesta Comunità Scolastica per il raggiungimento dei comuni obiettivi e delle iniziative promosse dalla Scuola stessa. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare ogni variazione a quanto sopra dichiarato. Thiene, Firma di autocertificazione (Leggi 15/68 127/97 191/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all impiegato della scuola Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (legge , n. 675 tutela della privacy art. 27 e successive integrazioni). Data, Firma.

5 ESERCIZIO DELLA POTESTA GENITORIALE Il sottoscritto genitore DICHIARA sotto la propria responsabilità: di esercitare la potestà genitoriale sul minore CONGIUNTAMENTE AL CONIUGE di esercitare la potestà genitoriale sul minore secondo le modalità determinate dalla sentenza del Provvedimento Giudiziario emesso in data che si allega in copia. unico genitore Il sottoscritto genitore si impegna dichiarato. a comunicare ogni variazione subentrante a quanto sopra Data Firma SEGNALAZIONE SITUAZIONI PERSONALI Comunica, di seguito, particolari situazioni in cui versa il figlio iscritto, appellandosi, in tal senso, al segreto d ufficio (D. Lgs. 196/03 sulla Privacy) che codesto Istituto è tenuto ad osservare: 1. Esonero o semiesonero dalle lezioni di educazione fisica per... a tale scopo si impegna a produrre, successivamente, la prescritta documentazione medica 2. Allergie o eventuali interventi di emergenza da attuare: Altro (problemi di dislessia, iperattività, disturbi di apprendimento, certificazioni varie,...)