Modulo di iscrizione alla scuola secondaria di II grado paritaria Cor Jesu Anno scolastico 2019/20. Comune (Prov. ) Comune (Prov.

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1 Il sottoscritto Modulo di iscrizione alla scuola secondaria di II grado paritaria Cor Jesu Anno scolastico 2019/20 Cognome * Nome * Professione in qualità di madre padre affidatario tutore Residenza * Domicilio (solo se diverso dalla Residenza) posta elettronica L alunno/a è in affido congiunto Ai sensi dell'articolo 155 del Codice Civile se l'affido non è congiunto bisogna perfezionare la domanda di iscrizione presso la scuola entro l'avvio del nuovo anno scolastico. CHIEDE l'iscrizione alla classe dell'alunno/a Cognome * Nome *

2 Residenza * (solo se diversa dalla residenza del Genitore) Comune (Prov. ) C.A.P. Domicilio (se diverso dalla Residenza) Comune (Prov. ) C.A.P. Scuola di provenienza Richiesta di ammissione alla frequenza anticipata Riferita solo a coloro che compiono il sesto anno di età nel periodo compreso tra il 1 Gennaio ed il 30 Aprile Alunno/a con disabilità * Alunno/a con DSA * Alunno/a con disabilità, non autonomo che necessita di assistenza di base (AEC) * Ai sensi della legge 104/1992 e della legge 170/2010, in caso di alunno, rispettivamente, con disabilità o disturbi specifici di apprendimento (DSA), la domanda andrà perfezionata presso la segreteria scolastica consegnando copia della certificazione entro 10 giorni dalla chiusura delle iscrizioni. Lo studente intende avvalersi dell insegnamento della religione cattolica, consapevole dell indirizzo educativo e del carattere cattolico della scuola. Dati Secondo Genitore Cognome * Nome * Professione in qualità di madre padre Residenza *

3 Domicilio (solo se diverso dalla Residenza) posta elettronica Informazioni sulla Famiglia Informazioni da fornire perché ritenute funzionali per l'organizzazione dei servizi scolastici a favore degli alunni (ad es. deleghe per il ritiro degli alunni, elezioni organi collegiali, ecc.) La propria famiglia convivente è composta, oltre allo studente, da : * Cognome Nome Data Prov. Comune Grado Parentela * Non riportare i dati già inseriti nelle sezioni precedenti relative al primo e secondo genitore Informazioni sull'alunno/a Alunno/a che ha effettuato le vaccinazioni obbligatorie* Per gli alunni stranieri nati all'estero si richiede di indicare la data di arrivo in Italia* Alunno/a orfano di entrambi i genitori o in affido ai servizi sociali Alunno/a proveniente da famiglia con un solo genitore Alunno/a con allergie/intolleranze alimentari certificate* Altri fratelli/sorelle frequentanti lo stesso Istituto e classe frequentata: I campi contrassegnati con * sono obbligatori Firma del genitore** ** Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo genitore, si intende che la scelta dell istituzione scolastica sia stata condivisa. DICHIARAZIONI AUTORIZZAZIONI

4 1. Dichiaro di essere consapevole che la Scuola può utilizzare i dati contenuti nelle varie certificazioni, incluso il presente modulo, esclusivamente nell ambito scolastico (D.Lgs. 30 giugno 2003, N. 196). 2. Acconsento che i dati rilasciati siano utilizzati dalla Scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, di cui al Regolamento definito con Decreto Ministeriale 7 dicembre 2006, n In caso di grave emergenza medica, che richieda un intervento urgentissimo, autorizzo la Scuola a chiamare l ambulanza per mio figlio/a. La famiglia verrà comunque repentinamente informata dalla Scuola. In casi meno gravi, la famiglia, avvisata, decide il da farsi. 4. Autorizzo mio figlio/a a partecipare alle uscite scolastiche sul territorio, che la Scuola programma. 5. Autorizzo la Scuola a scattare fotografie e riprese filmate di classe in particolari occasioni (attività didattiche, gite, saggi ) e al loro inserimento su pubblicazioni interne. Ne vieta l uso in contesti che ne pregiudichino la propria dignità personale e il decoro. La posa e l utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma del tutto gratuita. SÌ NO Per la pubblicazioni delle foto o delle riprese su materiale esterno alla scuola verrà richiesta apposita liberatoria. Autorizzazione all uso dei sottostanti numeri di telefono per comunicazioni da parte del D.S. e/o suo delegato (Docente o Segreteria) e indirizzi da inserire in una mailing list Tel. Casa Tel. Lavoro padre/tutore Cell. n Tel. Lavoro madre Cell. n N.B.: segnalare qui il recapito per le URGENZE, al quale essere SEMPRE rintracciabili: ROMA firma N.B.: firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all affidatario. Si allegano i seguenti documenti: 1. copia dei documenti e del codice fiscale dell alunno e dei genitori 2. copia certificato vaccinale 3. certificato medico per attività non agonistiche (solo in presenza di patologie) 4. certificato medico per allergie e/o intolleranze L Istituto Cor Jesu ritiene perfezionata l iscrizione al ricevimento del presente modulo, compilato in ogni sua parte e debitamente firmato, da consegnare unitamente all importo del contributo per l iscrizione. IMPEGNO DI PAGAMENTO

5 Noi sottoscritti genitori dell alunno/a, frequentante l Istituto Paritario Cor Jesu, assumiamo relativo alle seguenti somme: 1) quota a.s. 2019/ ,00: IMPEGNO DI PAGAMENTO - di cui 310,00 all atto di iscrizione: per l ISCRIZIONE e COSTI PER SERVIZI (assicurazioni, spese di segreteria, riscaldamento, ecc.); - il contributo scolastico annuale è di Euro 2.200,00 per l orario scolastico obbligatorio e può essere suddiviso in rate bimestrali, secondo il calendario sotto indicato Rate Importo - euro Scadenza Settembre - Ottobre 440,00 30/09/2019 Novembre Dicembre 440,00 30/11/2019 Gennaio Febbraio 440,00 31/01/2020 Marzo Aprile 440,00 31/03/2020 Maggio - Giugno 440,00 31/05/2020 I pagamenti saranno da noi corrisposti entro le date stabilite, costituendo, il termine del 31 Maggio 2020 l ultimo utile anche per il pagamento delle morosità eventualmente maturate. Roma, Firma dei genitori