DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL INFANZIA per l anno scolastico 20 / 20 FRONTESPIZIO Dati identificativi del/della bambino/a COGNOME: NOME: NATO/A A IL / / 20. (comune sigla provincia) RESIDENTE A, in via n. (comune) (indirizzo) TELEFONO ABITAZIONE / CELLUARE / a cura della segreteria SEZIONE: GRUPPO ETÀ: DA CONSEGNARE ALLA SEGRETERIA DELLA SCUOLA PER L ISCRIZIONE la presente domanda di iscrizione compilata in ogni sua parte (6 pagine); quota di iscrizione; fotocopia libretto delle vaccinazioni (solo per la prima iscrizione salvo variazioni); fotocopia attestazione ISEE (in caso di richiesta agevolazioni) patto di corresponsabilità educativa firmato regolamento interno firmato pag. 1 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I

2 DATI GENERALI Il/la sottoscritto/a in qualità di: padre madre tutore legale CHIEDE L ISCRIZIONE dell alunn M F per l anno scolastico 20 / 20 alla Scuola dell Infanzia SAN GIOVANNI BATTISTA di Bergamo Campagnola, nella sezione INFANZIA (3-5 anni) PRIMAVERA (24-36 mesi) A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunno/a di cui sopra (barrare le caselle che precedono la risposta corretta): è cittadino italiano non italiano (indicare nazionalità) è residente nel comune di Bergamo nel comune di lo scorso a.s. ha frequentato il nido questa Scuola altra Scuola dell Infanzia è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie NO SÌ (allegare fotocopia libretto se prima iscrizione o variazioni). Cognome e nome dell altro genitore: Cellulare padre: / Cellulare madre: / Altri recapiti telefonici utili: / / Indirizzo e- mail frequentemente consultato: Chiede infine di poter usufruire, alle condizioni previste dal Regolamento specifico, del servizio di ANTICIPO POSTICIPO Dichiara infine che sussistono le condizioni per la richiesta di un eventuale agevolazione sulla retta sulla base della quota ISEE rilevata di., (allegare fotocopia della prima pagina riassuntiva dell attestazione in corso di validità). N.B.: I dati rilasciati sono utilizzati dalla Scuola nel rispetto delle norme sulla privacy, ai sensi dei DM 7/12/2006, n. 305 e DL 30/06/2003, n. 196 pag. 2 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I

3 DATI SANITARI E ASSICURATIVI MEDICO DI FAMIGLIA (O PEDIATRA) CHE SEGUE L ALUNNO/A Cognome e nome: Telefono: / PATOLOGIE E/O INTOLLERANZE CONOSCIUTE DI CUI L ALUNNO/A SOFFRE: REGIME ALIMENTARE PARTICOLARE (sarà inoltrata domanda all ASL per la formulazione di una dieta personalizzata): ALTRE COMUNICAZIONI O RICHIESTE DA PARTE DELLA FAMIGLIA (riferite a particolari esigenze di cui tener presente): ASSICURAZIONE (per avvio pratiche in caso di necessità): L alunno/a è coperto da polizza: infortuni responsabilità civile altra: N.B. Ogni alunno usufruisce in ogni caso anche delle polizze già stipulate dalla Scuola pag. 3 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I

4 AUTORIZZAZIONE PRIVACY Io sottoscritto/a genitore/tutore dell alunn AUTORIZZO (ai sensi del D. LGS. n. 196 del 30 Giugno 2003) il personale della Scuola dell Infanzia S. Giovanni Battista ad effettuare riprese fotografiche e video durante le attività interne e le uscite didattiche. Il materiale video e fotografico raccolto, di propietà esclusiva della Parrocchia S. Giovanni Battista in Bergamo, titolare del trattmento dei dati, sarà conservato nell archivi informatici della Scuola e sarà utilizzato esclusivamente per finalità promozionali della Scuola stessa o per la pubblicazione sugli organi di informazione e stampa della Parrocchia a titolo di reidicontazione delle attività svolte. pag. 4 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I

5 AUTORIZZAZIONE USCITE NEL COMUNE DI BERGAMO Io sottoscritto/a genitore/tutore dell alunn AUTORIZZO mio/a figlio/a a partecipare alle uscite effettuate all interno del territorio comunale di Bergamo per tutto il corso dell anno scolastico 20 / 20. N.B. Ogni altra uscita al di fuori del Comune di Bergamo sarà oggetto di specifica richiesta di autorizzazione. pag. 5 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I

6 DELEGA RITIRO Noi sottoscritti, e, (nognome e nome del PADRE) (cognome e nome della MADRE) genitori dell alunno, iscritto/a alla Scuola dell infanzia S. Giovanni Battista, Bergamo, deleghiamo (in ordine di priorità) le seguenti persone al ritiro di nostro/a figlio/a: Delegato n.ro Cognome e Nome Carta di identità n.ro Rapporto col minore o parentela (es. baby sitter, zia, nonno, ecc.) Forniamo di ciascun delegato copia di un documento d identità in corso di validità (laddove non già fornito precedentemente). Firma del padre Firma della madre pag. 6 PARROCCHIA, via per Orio, Bergamo - (quartiere di Campagnola) - C.F P.I