Ministero dell'istruzione dell'università e della Ricerca
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- Silvana Romagnoli
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1 Ministero dell'istruzione dell'università e della Ricerca LICEO SCIENTIFICO EMPEDOCLE Via R. Ansalone, Messina Codice Fiscale e Partita IVA: ANNO SCOLASTICO 20 / 20 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PERCORSO QUADRIENNALE (Copia da consegnare all Ufficio di Segreteria della Scuola Empedocle) STUDENTE (Cognome) (Nome) MOD- Pag. 1 di 6
2 Spazio riservato all Ufficio di Segreteria Prot. N. del / / ANNO SCOLASTICO / Classe Sez. Matricola N. AL DIRIGENTE SCOLASTICO LICEO SCIENTIFICO EMPEDOCLE Via R. Ansalone, n MESSINA Il/La sottoscritto/a, in qualità di padre ; madre; tutore dell alunno/a MANIFESTA L INTERESSE all iscrizione dello stesso per l Anno Scolastico / alla classe Sezione di codesto Liceo Scientifico. Messina, DICHIARA in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, i seguenti dati: DATI DELL ALUNNO FOTO COGNOME: NOME: Data di nascita Comune di nascita: Prov.: Codice Fiscale: Cittadinanza: Indirizzo : N.: C.A.P.: Comune di Residenza: Tel.: Scuola di provenienza: Classe Sez. Lingua Straniera Studiata: MOD- Pag. 2 di 6
3 DATI DEL PADRE COGNOME: NOME: Data di nascita (gg/mm/aaaa) Comune di nascita: Professione Prov.: Codice Fiscale: Cittadinanza: Comune di Residenza: Indirizzo : N.: C.A.P.: Tel.(Casa): Tel.(Ufficio): Tel.(cell.): DATI DELLA MADRE COGNOME: NOME: Data di nascita (gg/mm/aaaa) Comune di nascita: Professione Prov.: Codice Fiscale: Cittadinanza: Comune di Residenza: Indirizzo : N.: C.A.P.: Tel.(Casa): Tel.(Ufficio): Tel.(cell.): MOD- Pag. 3 di 6
4 Numero totale dei componenti del Nucleo Familiare Componenti del Nucleo Familiare Messina, Firma (Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000) ACQUISIZIONE DEL CONSENSO (D. Lgs. 196/03 e Regolamento Min. 305/06) Il sottoscritto genitore dell alunno/a iscritto/a alla classe per l anno scolastico ESPRIME IL CONSENSO alla comunicazione a privati e/o enti pubblici economici, anche per via telematica, dei dati personali relativi al proprio figlio diversi da quelli sensibili o giudiziari (il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo), pertinenti in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali (art. 13 del D. Lgs. 196/03 e Regolamento Min. 305/06) Messina, Firma * Firma * *Firma congiunta in caso di genitori divorziati o separati, altrimenti a firma solo dell affidatario che è obbligato a comunicare eventuali variazioni dell affido. MOD- Pag. 4 di 6
5 In caso di separazione o divorzio, i genitori dichiarano di concordare che la Scuola comunichi le notizie più rilevanti: ad entrambi i genitori solo all affidatario Messina, Firma Firma MOD- Pag. 5 di 6
6 LICEO SCIENTIFICO EMPEDOCLE Sede Legale IBIS s.r.l. Via Caronda, Catania Fax 095/ Fax 095/ Sede Scuola MESSINA Via R. Ansalone, Messina Tel. 090/ Fax 090/ Cell messina@scuolaempedocle.com amministrazione.me@scuolaempedocle.com Sede Scuola CATANIA Via M. Cilestri, Catania Tel. 095/ Tel/Fax. 095/ Fax 095/ Cell catania@scuolaempedocle.com amministrazione.ct@scuolaempedocle.com MOD- Pag. 6 di 6
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