DOMANDA DI ISCRIZIONE

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE domanda di iscrizione per le classi prime Al Dirigente Scolastico del Liceo Statale Salutati Via Marconi, MONTECATINI TERME (PT) Il/La sottoscritto/a padre madre altro (cognome e nome) dello/a studente/essa (cognome e nome) C H I E DE per l anno scolastico 2012/2013 l iscrizione dell_ stess_ alla CLASSE PRIMA del seguente percorso di studi: Liceo Scientifico Liceo delle Scienze Umane: opzione Economico-Sociale Prima Lingua Straniera: obbligatoriamente Inglese Seconda Lingua Straniera: indicare la seconda lingua studiata Francese Spagnolo Tedesco Offerta Formativa Opzionale Extracurriculare per entrambi i Licei Studio di un'altra lingua straniera Francese Spagnolo Tedesco Studio dello strumento musicale Violino Flauto traverso Chitarra Pianoforte PER INFORMAZIONI: liceomont@italway.it

2 ai fini delle TASSE SCOLASTICHE (solo per le iscrizioni alle classi quarte e quinte) l esonero dal pagamento della tassa scolastica statale per MERITO, essendo lo/la studente/essa stato/a promosso/a alla classe successiva con la votazione di 8/10 Firma l esonero dal pagamento della tassa scolastica statale poiché si trova in disagiate condizioni economiche. A tal fine, dichiara che il reddito imponibile (rilevabile dall ultima dichiarazione dei redditi del nucleo familiare) è di Firma EVENTUALI ALTRE RICHIESTE DELLA FAMIGLIA: - preferenza di uno o due compagni di classe: 1) 2) - incompatibilità con uno o due compagni di classe: 1) 2) che le comunicazioni più rilevanti siano inviate ad entrambi i genitori solo all affidatario SCRIVERE L INDIRIZZO AL QUALE INVIARE COMUNICAZIONI IN ALTERNATIVA ALLA SPEDIZIONE POSTALE

3 DICHIARA in base alle norme sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, che lo/la studente/essa nat_ a il è cittadin italian, oppure, oppure italian_ e ; è residente nel Comune di (Prov ) in via/piazza n. recapiti telefonici 1) 2) ; Codice Fiscale Scuola di provenienza classe frequentata sez. ; lingue straniere studiate 1) 2) 3) Inoltre dichiara di non aver prodotto domanda d iscrizione in altro Istituto. DICHIARA che la propria famiglia convivente è composta da: (da riempire solo per chi si iscrive per la prima volta o, in caso di variazione, per gli studenti già iscritti) Rapporto di parentela Padre/Tutore Cognome e nome Comune di nascita Data di nascita Madre/Tutore Altri figli frequentanti questo Istituto:

4 DICHIARAZIONE PER L ESERCIZIO DEL DIRITTO DI SCEGLIERE SE AVVALERSI O NON AVVALERSI DELL INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Premesso che lo Stato assicura l insegnamento della Religione Cattolica nelle scuole di ogni ordine e grado in conformità all accordo che apporta modifiche al Concordato Lateranense (Art. 9.2) il presente modulo costituisce richiesta dell autorità scolastica in ordine all esercizio del diritto di scegliere se avvalersi o non avvalersi dell insegnamento della Religione Cattolica. La scelta operata all atto dell iscrizione ha effetto per l intero anno scolastico cui si riferisce e per i successivi anni di corso nei casi in cui sia prevista l iscrizione d ufficio, compresi quindi gli istituti comprensivi, fermo restando, anche nella modalità di applicazione, il diritto di scegliere ogni anno se avvalersi dell insegnamento della Religione Cattolica. LA SCELTA OPERATA ALL'ATTO DELL'ISCRIZIONE HA EFFETTO PER L'INTERO CORSO DI STUDI (salvo diritto di modifica) SCELTA DI AVVALERSI DELL'INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA SCELTA DI NON AVVALERSI DELL'INSEGNAMENTO DELLA RELIGIONE CATTOLICA Firma dello/a studente/essa Firma del genitore Modulo integrativo per chi non si avvale dell'insegnamento della Religione Cattolica ATTIVITA' DIDATTICHE E FORMATIVE ATTIVITA' DI STUDIO E/O DI RICERCAINVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE LIBERA ATTIVITA' DI STUDIO E/O DI RICERCA INDIVIDUALI CON ASSISTENZA DI PERSONALE DOCENTE USCITA DALLA SCUOLA Per gli alunni maggiorenni e minorenni che non si avvalgono dell insegnamento della Religione Cattolica e optano per l uscita dalla scuola l sottoscritt padre madre altro che il/la proprio/a figlio/a sia lasciato/a libero/a di uscire dalla scuola durante lo svolgimento di tale ora di lezione. Firma dello/a studente/essa Firma del genitore Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, a firma dell affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali Firma di autocertificazione delle dichiarazioni precedenti (D.P.R. n. 445/2000) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda alla scuola Il sottoscritto è consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della pubblica amministrazione (Decreto Lgs 196/03 Art. 13) Il sottoscritto è consapevole che, per problematiche legate all organico delle scuole, la richiesta di trasferimento ad altro istituto potrà non essere accolta. Il sottoscritto è consapevole che la delibera di accoglimento o rifiuto di trasferimento ad altro istituto sarà emessa dal 10 al 15 Settembre

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 (CODICE DELLA PRIVACY) Ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003, si rende noto quanto segue: 1. il trattamento dei dati personali sarà improntato ai principi di liceità, correttezza, pertinenza, necessarietà e trasparenza, onde tutelare il diritto alla riservatezza, al decoro e alla reputazione della persona; 2. i dati sensibili e giudiziari trattabili saranno individuati attraverso le schede allegate e parte integrante del Regolamento emanato dal Ministero P.I. con D.lgs. n. 305 del 07 dicembre Il trattamento sarà effettuato previa verifica della loro pertinenza, completezza e indispensabilità rispetto alle finalità perseguite nei singoli casi, specie quando la raccolta non avvenga presso l interessato ; 3. i dati saranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; 4. ai sensi dell art. 95 del D.lgs. 196/2003 e delle altre prescrizioni normative in materia, l Istituto è autorizzato al trattamento di dati sensibili e giudiziari; 5. i dati saranno trattati con e senza l ausilio di strumenti elettronici, in osservanza delle misure minime di sicurezza dettate dalla vigente normativa; 6. l Istituto potrà impiegare riprese video-fotografiche degli studenti e dei loro familiari realizzate in occasione di attività didattiche e para didattiche, per finalità conformi alla sua funzione istituzionale (sito internet, albi scolastici, materiale di documentazione e organi di informazione); 7. il conferimento dei dati è indispensabile per consentire all Istituto di porre in essere tutte le procedure amministrative necessarie per assolvere alla sua funzione istituzionale che, in mancanza, non potrebbero aver luogo; 8. i dati personali potranno essere comunicati a/o venire a conoscenza di: -docenti, operatori e dirigenti amministrativi, personale scolastico in genere; -organi collegiali dell Istituto; -altri soggetti pubblici e privati nei casi consentiti dalle vigenti normative; 9. a norma dell art. 96 del D.lgs. 196/2003, su richiesta dell interessato, al solo fine di agevolare l orientamento, la formazione e l inserimento professionale anche all estero, l Istituto Scolastico potrà comunicare o diffondere, anche a privati e per via telematica, i dati relativi agli esiti scolastici, intermedi e finali degli studenti nonché altri dati personali pertinenti rispetto alle predette finalità e che non siano dati sensibili e giudiziari; 10. gli interessati potranno: avere la conferma dell esistenza o meno dei loro dati presso l Istituto; conoscerne il contenuto e l origine; verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento oppure la rettifica; chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; opporsi, per motivi legittimi, al trattamento nonché, in generale, esercitare tutti i diritti riconosciuti dall art. 7 del D.lgs. 196/2003; 11. il Titolare del Trattamento dei dati è il Dirigente Scolastico, quale legale rappresentante dell istituto, ed il Responsabile del trattamento dei dati è il Direttore dei servizi generali e amministrativi. Incaricati del trattamento dei dati sono: -il personale addetto all Ufficio di Segreteria Didattica e al Front Office, -il personale addetto all Ufficio di Segreteria -i docenti 12. per informazioni e chiarimenti è possibile rivolgersi al Front Office. ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DEL SOGGETTO INTERESSATO Il/La sottoscritto/a genitore dello studente ricevuta l informativa di cui all art. 13 del D.lgs. 196/2003, ESPRIME IL CONSENSO alla comunicazione a privati e/o enti pubblici economici, anche per via telematica, dei i propri dati personali/ dei dati personali relativi al proprio figlio (1) diversi da quelli sensibili o giudiziari (il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo), pertinenti in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali. Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente in relazione alle predette finalità. Inoltre, al fine di essere agevolato nell orientamento, la formazione e l inserimento professionale, anche all estero: che codesto Istituto comunichi o diffonda, anche a privati e per via telematica i dati del proprio figlio (o propri) relativi agli esiti scolastici (intermedi e finali) e gli altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari, pertinenti in relazione alle predette finalità, quali il nome, il cognome, il luogo e la data di nascita, l indirizzo. All uopo presta specifico consenso. Tali dati potranno essere successivamente trattati esclusivamente in relazione alle predette finalità. Firma: (genitore dello studente minorenne)