CANNABINOIDI. Prof.ssa Paola Minghetti Dipartimento di Scienze Farmaceutiche, Università degli Studi di Milano

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1 LEGISLAZIONE NAZIONALE SUI CANNABINOIDI Prof.ssa Paola Minghetti Dipartimento di Scienze Farmaceutiche, Università degli Studi di Milano

2 Detenzione in farmacia, modalità prescrittive e regime di dispensazione

3 Quali sono gli obiettivi del testo unico sugli stupefacenti, DPR 309/90? Utilizzo a fini terapeutici Titolo I: Degli organi e delle tabelle Titolo II: Delle autorizzazioni Titolo III: Disposizioni relative alla coltivazione e produzione, alla fabbricazione, all impiego ed al commercio all ingrosso delle sostanze stupefacenti o psicotrope Titolo IV: Disposizioni relative alla distribuzione Titolo V: Dell importazione, dell esportazione e del transito Titolo VI: Della documentazione e della custodia

4 Quali sono gli obiettivi del testo unico sugli stupefacenti, DPR 309/90? Prevenzione dell uso illecito Titolo III: Disposizioni relative alla coltivazione e produzione, alla fabbricazione, all impiego ed al commercio all ingrosso delle sostanze stupefacenti Titolo V: Dell importazione, dell esportazione e del transito Repressione delle attività illecite Titolo VIII: Della repressione delle attività illecite Cura e Riabilitazione del tossicodipendente Titolo VIII: Della repressione delle attività illecite Titolo IX: Interventi informativi ed educativi Titolo X: Attribuzioni regionali, provinciali e locali. Servizi per le tossicodipendenze Titolo XI: Interventi preventivi, curativi e riabilitativi

5 SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE Legge , n.685 Legge , n Legge 685/75 - Legge ,n Legge 162/90 - Legge , n176 DPR , n Codice di procedura penale (abrogazione parziale referendum popolare DPR , n. 171) leggen. 12, 2001 leggen. 49, 2006 leggen. 38, 2010 legge n. 79,2014

6 DPR 309/90 e successive modifiche Legge n. 12 del 08/02/2001 Legge n. 38 del 15/03/2010 Per facilitare l accesso ai medicinali oppiacei ad attività analgesica, necessari per il trattamento di pazienti affetti da dolore severo. Legge n. 49 del 21/02/2006 Per favorire il recupero dei tossicodipendenti recidivi permettendo una rivisitazione del regime sanzionatorio e un adeguamento della normativa sui medicinali. Legge n. 79 del 16/05/2014 Revisione delle tabelle ed eliminazione del vecchio bollettario buono-acquisto.

7 LEGGE 79/2014 Revisione delle sottotabelle della Tabella 7 della Farmacopea Tabella I Sono ricomprese tutte le sostanze stupefacenti utilizzati a scopi d abuso Tabella II Cannabis, prodotti da essa ottenuti e preparazioni che la contengono Tabella III Barbiturici che hanno che hanno notevole capacità di indurre dipendenza fisica o psichica o entrambe, nonché altre sostanze ad effetto ipnotico-sedativo ad essi assimilabili

8 Tabella IV Benzodiazepine ed altre sostanze con pericolo di induzione di dipendenza fisica e psichica minore rispetto alle sostanze elencate nelle tabelle I, II e III Tabella dei medicinali sezione A, B, C, D, E Sono riportate tutte le sostanze e le composizioni utilizzabili a scopo terapeutico

9 DM 18 aprile 2007 GU n. 98 del 28/4/07 Nella Tabella II (oggi Tabella dei medicinali), sezione B sono aggiunte: Delta-9-tetraidrocannabinolo Trans-delta-9-tetraidrocannabinolo (Dronabinol) Nabilone

10 DM 23 gennaio 2013 GU n. 33 del 08/02/2013 Nella Tabella II (oggi Tabella dei medicinali), sezione Bsono inseriti: Medicinali di origine vegetale a base di Cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusi estratti e tinture)

11 Medicinali industriali approvati all estero MARINOL Principio attivo: dronabinol ((-)-trans-isomero sintetico del delta-9-thc) AIC: USA, 1985 Indicazioni terapeutiche: antiemetico in terapia antiblastica stimolante dell appetito in terapia anti-hiv Forma farmaceutica: capsule di gelatina molle Dosaggio: 2, mg; la posologia media è di 5mg per 3 volte/dì (antiemetico).

12 Dronabinol(trans-delta-9-THC) Dronabinolè una resina solida a temperatura ambiente, di colore giallo pallido quasi incolore. Dronabinolè confezionato in siringa, disponibile alle dosi di 0,25, 0,5 e 1 g, e per farlo fuoriuscire occorre sottoporre la siringa a calore moderato (circa 80 C). Prima di riscaldare è necessario togliere la protezione dell ago e tirare lo stantuffo indietro per evitare fuoriuscita accidentale. Dopo averne prelevato la quantità necessaria, è opportuno far uscire lentamente l aria. In questo modo la conservazione è ottimale. La dose iniziale è generalmente di 2,5 mg.

13 Dronabinol(trans-delta-9-THC) La resina deve essere solubilizzata in olio (es. sesamo) agitando e sottoponendo a riscaldamento (sopra i 60 C) in modo da avere una soluzione lavorabile, senza filamenti. La completa dissoluzione del Dronabinolsi riconosce da una soluzione limpida. Nel caso la forma farmaceutica finale siano gocce oleose, è consigliabile procedere alla solubilizzazione direttamente nel contenitore finale. Per la preparazione di capsule si raccomanda di trasferire la soluzione di Dronabinolancora calda, in una siringa da 10 o da 20 mle riempire direttamente le capsule, premendo lo stantuffo (capsule n 1 da 0,5 ml). Se nel frattempo si dovesse risolidificare, si può ricorrere all ausilio di aria calda.

14 Principio attivo: nabilone Medicinali industriali approvati all estero CESAMET (derivato sintetico del delta-9-thc) AIC: Gran Bretagna, 1985 Indicazioni terapeutiche: antiemetico in terapia antiblastica dolore e spasticità associati a sclerosi multipla Forma farmaceutica: capsule Dosaggio: 1 mg; la posologia media è di 1-2 capsule per 2-3 volte/di.

15 Somministrazione transmucosale SATIVEX Principio attivo: estratto alcolico contenente THC + CBDin quantità circa uguali Indicazioni terapeutiche: dolore neuropatico nella sclerosi multipla

16 Somministrazione transmucosale SATIVEX Forma farmaceutica: Spray sublinguale standardizzato per composizione e dose Dosaggio, composizione e confezionamento: contiene: THC 27 mg/ml e CBD 25 mg/ml; eccipienti (non di grado farmaceutico): etanolo, glicole propilenico, olio essenziale di menta. contenitore: vialdi vetro ambrato (5,5 ml), corrispondenti a 51 erogazioni di volume pari a 0,1 ml ; Dosaggio: 5-10 spruzzate/dì.

17 Medicinali industriali approvati all estero BEDROCAN, BEDROBINOL, BEDIOL Principio attivo: THC + CBD in percentuali differenti AIC: Olanda Forma farmaceutica: Bedrocan e Bedrobinol : infiorescenze femminili essiccate Bediol : granuli per infusione od inalazione Posologia media: 0,5 g per 2 volte/di.

18 ACQUISTO Mediante Buono-Acquisto cumulativo Cannabis infiorescenze titolate in THC (si riporta il titolo) Medicinale industriale

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20 DETENZIONE Registro di entrata e uscitadelle sostanze e preparazioni soggette alla disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope Trascrizione della sostanza/medicinale acquistato; una pagina diversa per ogni titolo in THC detenuto Scarico della quantità utilizzata per l allestimento della preparazione Scarico del medicinale industriale dispensato Le registrazioni devono essere effettuate entro 48 ore dalla movimentazione delle sostanze Il registro deve essere conservato per 2 anni dall ultima registrazione

21 DISPENSAZIONE AL PAZIENTE Unico prodotto industriale approvato ad oggi Sativex Ricetta Limitativa RNRL Approvato solo per pazienti affetti da spasticità muscolare dovuta alla sclerosi multipla, che non abbiano risposto in maniera positiva ad altre terapie.

22 RICETTA LIMITATIVA E una ricetta ripetibile o non ripetibile e comprende quei medicinali la cui prescrizione o la cui utilizzazione è limitata a taluni ambienti o taluni medici: -medicinali vendibili al pubblico, utilizzati nel trattamento, anche domiciliare, di malattie che devono essere diagnosticate in ambiente ospedaliero o in particolari strutture che dispongono di mezzi di diagnosi adeguati, o la cui diagnosi, ed eventualmente il controllo in corso di trattamento, siano riservati allo specialista; -medicinali, non vendibili al pubblico, il cui impiego è consentito solo in ambiente ospedaliero (o anche, quando previsto, nelle strutture di ricovero a carattere privato)per le caratteristiche farmacologiche, o per innovatività, o per modalità di somministrazione o per motivi di tutela della salute pubblica;

23 RICETTA LIMITATIVA -medicinali, non vendibili al pubblico, che per le loro caratteristiche farmacologiche e modalità di impiego sono destinati a essere utilizzati direttamente dallo specialista durante la visita ambulatoriale. Solo se la somministrazione del prodotto non necessita di particolari attrezzature ambulatoriali, il medicinale può essere utilizzato presso il domicilio del paziente.

24 NUOVE NORME SULLA CANNABIS Prodotto magistrale La prescrizione di preparazioni magistrali a base di cannabis per uso medico, da rinnovarsi volta per volta, è effettuata in conformità alla normativa nazionale vigente in materia (art. 5, c. 3 e 4, l. 94/98) con indicazioni posologiche precise. Il medico deve a fini statistici compilare una scheda per la raccolta dei dati dei pazienti contenente età, sesso, posologia in peso di cannabis, esigenza e esiti del trattamento. DM 9 novembre 2015

25 DISPENSAZIONE AL PAZIENTE Prodotto magistrale Mediante Ricetta Non Ripetibile RNR La ricetta è valida 30 giorni dalla data di compilazione e deve essere ritirata dal farmacista all atto della dispensazione

26 Obblighi del Medico: RICETTA NON RIPETIBILE redatta su carta intestata o con timbro del medico deve riportare la data di compilazione e la firma del medico deve essere presente il nome e il cognome del paziente (o eventuale codice alfa-numerico)

27 La preparazione magistrale avente indicazioni diverse dal medicinale industriale, ma contenente i medesimi principi attivi, richiede che: il medico ottenga il consenso del paziente; specifichi sulla ricetta le esigenze particolari che giustificano il ricorso alla preparazione estemporanea; indichi -invece delle generalità del paziente-un codice numerico o alfanumerico di riferimento ai dati in suo possesso; il farmacista trasmetta mensilmente le ricette in originale o in copia all ASL o all azienda ospedaliera, che provvederà ad inviarle al Ministero. Essendo la sostanza soggetta alla disciplina del Doping devono essere comunicate al Ministero della Salute entro il 31 gennaio dell anno successivo alla spedizione.

28 NUOVE NORME SULLA CANNABIS Prodotto magistrale I farmacisti che allestiscono preparazioni magistrali a base di cannabis dovranno attenersi alle NBP ricordando che eventuali attività di estrazione devono essere di qualità tale da prevedere la titolazione del/dei principio/principi attivo/i dell estratto. La sostanza attiva vegetale dopo l estrazione, deve essere ricaricata su apposita pagina del registro e distrutta a seguito delle procedure di constatazione da parte della ASL competenti per territorio, come per i medicinali scaduti ed inutilizzabili. Ministero della salute: Progetto pilota statale per la cannabis ad uso medicinale

29 NUOVE NORME SULLA CANNABIS Prodotto magistrale Al momento non esistono studi su eventuali effetti collaterali o tossicità acuta di preparazioni vegetali definite come «olio» o «soluzione oleosa» di cannabis, che consistono in non meglio specificati estratti di cannabis in olio e/o altri solventi. Pertanto, per assicurare la qualità del prodotto, la titolazione del/i principio/i attivo/i deve essere effettuata per ciascuna preparazione magistralecon metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa accoppiate alla spettrometria di massa ovvero il metodo di estrazione deve essere autorizzato ai sensi della normativa vigente. DM 9 novembre 2015

30 RICETTA NON RIPETIBILE Obblighi del Farmacista: deve apporre data, prezzo e timbro consegna a maggiore di anni 18 e non infermo di mente conservazione per 2 anni insieme al Registro entrata-uscita a far data dall ultima registrazione

31 NUOVE NORME SULLA CANNABIS Prodotto magistrale In analogia al combinato disposto degli art. 43 e 45 del T.U., al fine della dimostrazione della liceità del possesso della preparazione magistrale a base di cannabis per uso medico, copia della ricetta timbrata e firmata dal farmacista all'atto della dispensazione deve essere consegnata al paziente o alla persona che ritira la preparazione magistrale a base di cannabis, fermo restando il divieto previsto dall art.44 del T.U. DM 9 novembre 2015

32 CONSEGNA E TRASPORTO A DOMICILIO (art. 43, c.5 bis e ter DPR 309/90 e successive modifiche) In analogia a quanto delineato dall art.43 per la consegna a domicilio del paziente dei medicinali di cui all allegato III-bis, potrebbe essere opportuno che l eventuale consegna a domicilio del paziente, da parte del personale sanitario, dei medicinali contenenti Cannabis, sia accompagnata da certificazione medica che ne prescrive la posologia e l utilizzazione nell assistenza domiciliare.

33 NUOVI FARMACI IN VIA DI STUDIO Epidiolex A liquid formulation of pure plant-derived Cannabidiol(CBD), as a treatment for various orphan pediatric epilepsy syndromes, for which FDA has granted Orphan Drug Designation in the treatment of Dravet syndrome and Lennox- Gastaut syndrome and Fast Track designation for Dravet syndrome; and GWP42006 Which features Cannabidivarin(CBDV) as the primary cannabinoid and which has shown antiepileptic propertiesacross a range ofpre-clinical models of epilepsy. GW has advanced CBDV into a Phase 2 study of 130 patients with epilepsy.cbdv strongly suppressed seizures in six different experimental models commonly used in epilepsy treatment. Phase 1 study completed in 66 healthy subjects, CBDV tolerated even at the highest tested dose and no serious or severe adverse events, nor any withdrawals due to AEs

34 GRAZIE DELL ATTENZIONE