CHIEDE A CODESTO COMANDO L EFFETTUAZIONE DI:

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1 AL COMANDO PROVINCIALE VIGILI DEL FUOCO FORLÌ -CESENA MARCA DA BOLLO DA 16,00 OGGETTO: Richiesta corsi di formazione e/o accertamento d idoneità per i lavoratori incaricati di attuare le misure di prevenzione incendi, lotta antincendio e gestione delle emergenze nei luoghi di lavoro, ai sensi dell art del Dec. Leg.vo 81/08 e dell art. 7 del D.M e succ. modifiche ed integrazioni. IL SOTTOSCRITTO IN QUALITA DI Cognome e nome Datore di lavoro o legale rappresentante (con indicazione dell Associazione, Coop., Istituto, ditta che si rappresenta) CON SEDE IN C.SO/VIA/P.ZZA/V.LE/P.LE N. CITTÀ C.A.P. TEL. CHIEDE A CODESTO COMANDO L EFFETTUAZIONE DI: (Contrassegnare con una X le voci d interesse) - Corso di formazione per n candidati. CON ESAME FINALE: SI NO - Accertamento al fine del rilascio dell attestato d idoneità tecnica per n candidati (che hanno già sostenuto un corso di formazione con Ente abilitato). PER LIVELLO DI RISCHIO D INCENDIO (Contrassegnare con una X le voci d interesse) ELEVATO MEDIO BASSO (determinato ai sensi dell allegato IX del D.M. del 10/03/98) 1

2 Per gli adempimenti connessi si incarica il/la sig./sig.ra - tel. Le sedi definite per l espletamento della formazione richiesta saranno le seguenti: Lezioni teoriche presso: Lezioni pratiche presso: In relazione a quanto richiesto il sottoscritto SI IMPEGNA a quanto di seguito specificato: 1. Assicurare l organizzazione logistica del corso, predisponendo un idonea struttura, il necessario materiale di supporto, nonché quanto necessario per l accertamento finale ed a provvedere alla copertura assicurativa del personale partecipante per quanto attiene i possibili infortuni durante l attività formativa e di accertamento, sollevando l Amministrazione da ogni responsabilità per qualsiasi eventuale danno a persone o a cose che dovessero verificarsi in occasione del servizio fornito. 2. Organizzare le lezioni teorico-pratiche del corso nel rispetto delle norme vigenti. 3. Recapitare alla ditta antincendio incaricata della consegna degli estintori e delle bombole di GPL presso la sede centrale del Comando Provinciale vigilfuoco Forlì-Cesena l allegata informativa sui rischi interferenziali presenti nell area cortilizia della suddetta sede, ai sensi dell art. 26 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i. (in occasione dell attività formativa e/o di accertamento d idoneità tecnica che si svolgerà presso il citato Comando). 4. I partecipanti, in occasione delle lezioni pratiche e degli accertamenti d idoneità tecnica, dovranno indossare indumenti comodi e pratici (es: pantaloni lunghi, scarpe da ginnastica, ecc.) e saranno tenuti ad indossare i dispositivi di protezione individuale messi a loro disposizione dall Amministrazione. 5. Le donne in stato di gravidanza dovranno essere munite di idoneo certificato medico che attesti l idoneità a sostenere le esercitazioni e le prove d esame di tipo pratico. 6. A fornire il materiale di seguito specificato a supporto dell attività didattica richiesta e di comunicare per tempo al Comando Provinciale vigilfuoco la ditta incaricata di fornire il materiale previsto per la lezione pratica e/o l accertamento, nonché le marche da bollo di per ciascun attestato di frequenza o d idoneità tecnica da rilasciare, salvo i casi di esonero debitamente documentati: - PER LE LEZIONI TEORICHE: Lavagna luminosa; computer e proiettore; Indicare il supporto informatico eventualmente disponibile: lavagna luminosa computer proiettore - PER LE LEZIONI PRATICHE E L ACCERTAMENTO D IDONEITÀ TECNICA: Idoneo campo prove; N. 1 estintore da Kg 5 per ciascun partecipante (preferibilmente idrico) e N. 1 bombola di GPL da 10 Kg ogni 15 partecipanti. Indicare se il richiedente ha la disponibilità della VASCA per la simulazione dello spegnimento del fuoco: SI NO 7. Il suddetto materiale sarà improrogabilmente consegnato dalla ditta fornitrice presso le sedi utilizzate per gli esami e per le lezioni entro e non oltre 15 minuti prima dell inizio delle prove. Il fornitore garantirà l assenza di eventuali manomissioni al materiale consegnato fino al suo ritiro, che dovrà avvenire al termine delle citate prove. 2

3 8. Il fornitore del materiale per le lezioni pratiche e gli accertamenti d idoneità dovrà consegnare al personale VV.F. incaricato, prima dell inizio delle prove: a) una dichiarazione attestante la conformità al prototipo omologato e la corretta manutenzione di ogni singolo estintore. (Vedere modello allegato). b) verbale di verifica iniziale degli estintori, debitamente firmato e compilato dalla ditta fornitrice (Vedere modello allegato). e prende atto che: Gli attestati di frequenza saranno rilasciati solo nel caso in cui non sia previsto l accertamento d idoneità tecnica, nel rispetto della normativa vigente, esclusivamente a chi avrà partecipato a tutte le lezioni del corso e potranno essere sia in formato cumulativo, cioè con l elenco di tutti i dipendenti per ciascun datore di lavoro, oppure individuale (per ciascun partecipante); mentre gli attestati d idoneità, potranno essere solo individuali. e dichiara di aver preso visione di quanto segue: INFORMATIVA SUI RISCHI INTERFERENZIALI PRESENTI NELL AREA CORTILIZIA DELLA SUDDETTA SEDE, AI SENSI DELL ART. 26 DEL D.LGS. 81/08 E S.M.I. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI di seguito enunciata. NOTE INFORMATIVE indicate a piè di pagina del presente modello di domanda. Il sottoscritto allega alla presente domanda: 1. Attestazione/i di versamento di per le prestazioni richieste: (Il versamento dovrà essere effettuato nei seguenti modi: - Tramite conto corrente postale n intestato alla Tesoreria Provinciale dello Stato Forlì, specificando nella causale: Prestazioni rese dai VV.F. per formazione addetti di cui all art lett. b del D.Leg.vo n 81/08 - Capo XIV - Capitolo 2439/9 - Comando Provinciale VV.F. di Forlì-Cesena. - Tramite bonifico bancario IBAN: IT55C intestato al Ministero dell Interno Dip. VVF del Socc. Pubb. e Dif. Civ. specificando la medesima causale di cui sopra. - Per la Pubblica Amministrazione (es. Stato, Enti Locali, A.U.S.L., Scuole etc.), il versamento dovrà avvenire tramite Tesoreria Prov.le sul Capitolo del Bilancio dello Stato n. 2439/09 CAPO XIV.) 2. Elenco delle persone per le quali si chiede l attività formativa e/o d esame, indicando i nominativi; il luogo e data di nascita; la ditta. 3. Copia degli attestati di frequenza al corso di formazione per addetti antincendio in conformità al D.M. 10/03/98 (nel caso in cui sia richiesto a questo Comando esclusivamente l accertamento finale d idoneità). 4. Delega formale del datore di lavoro per la presentazione dell istanza di formazione e/o di accertamento dell idoneità tecnica (nel caso in cui egli affidi tale onere ad un istituto di formazione). 5. Dichiarazione di esonero dagli adempimenti previsti in materia di imposta di bollo (nei casi previsti dalla legge). INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI I dati personali contenuti in questo modello, o in suoi allegati, potranno essere trattati dai soggetti pubblici che li acquisiscono attraverso supporti cartacei, informatici o telematici, nei limiti stabiliti dalla normativa vigente ed esclusivamente per lo svolgimento dell attività istituzionale per la quale sono presentati. Gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/2003 e succ. modifiche o integrazioni. Forlì, 3 Firma del richiedente (e timbro dell ufficio o ditta) _

4 Comando Provinciale Vigili del Fuoco FORLI CESENA Alla ditta antincendio incaricata OGGETTO: Informativa dei rischi interferenziali alla ditta fornitrice degli estintori e bombole GPL per attività formative e/o di accertamento presso la sede centrale del Comando Provinciale VV.F. di Forlì-Cesena. Con la presente nota, in analogia a quanto previsto dall art. 26 del D.Lgs. 81/08 e s.m.i., si comunicano i fattori di rischio maggiormente ravvisabili nell area cortilizia delle Sede Centrale del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Forlì-Cesena, Viale Roma, 97, dove il personale di codesta ditta deve accedere per la consegna ed il ritiro degli estintori e delle bombole di G.P.L. a servizio dei parteciparti agli esami per l accertamento dell idoneità tecnica, al fine di ridurre i rischi interferenziali. I seguenti dati, ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali, dovranno essere trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale sono stati inviati. VALUTAZIONE RISCHI AREE CORTILIZIE RISCHI POTENZIALI PRESENTI Rischio urti e contusioni a causa di: movimentazione di mezzi privati, mezzi VV.F. e del 118; controllo mezzi e attrezzature VV.F.; attività addestrative. MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE Misure preventive e protettive adottate: segnaletica verticale (limite di velocità di 15 Km/h); segnaletica orizzontale (percorsi e segnalazione posti auto); opportuna segnalazione..delle aree interessate dai lavori e/o dalle operazioni di addestramento e/o formazione; specchi parabolici. MISURE E ADEMPIMENTI PERSONALE DITTE ESTERNE Misure e adempimenti per il personale delle Ditte esterne: accedere alla Sede di servizio previo avviso, attraverso impianto citofonico, alla sala operativa della Sede Centrale; rispettare la segnaletica, con particolare riferimento ai limiti di velocità (non oltre 15 Km/h); fare attenzione ai mezzi parcati ed in transito. Pertanto, si invita codesta ditta ad inviare, per il servizio di cui in oggetto, del personale adeguatamente informato su quanto sopra esposto. Il Comando si intende esonerato da qualsiasi responsabilità per danni a persone ed a cose che possono verificarsi nell esecuzione delle attività svolte. Inoltre, con l occasione, si rappresenta che il materiale consegnato presso la Sede centrale del Comando VV.F. per gli accertamenti di idoneità tecnica (estintori, bombola G.P.L.), dovrà essere ritirato immediatamente al termine delle prove. In caso contrario verrà considerato materiale in residuo ed eliminato. F.to IL COMANDANTE (Dott. Ing. Roberto TOLDO) 4

5 NOTE INFORMATIVE MODALITA PER L ESPLETAMENTO DELL ACCERTAMENTO D IDONEITA TECNICA L accertamento finale sarà espletato esclusivamente presso il Comando Provinciale VV.F. di Forlì, in V.le Roma n. 97, e consisterà in: - Questionario da svolgersi in un tempo massimo di 15 minuti, comprendente 30 quesiti del tipo vero/falso ed a risposta multipla. - Prova orale. - Prova pratica, consistente nell uso di estintori, idranti e materiale di autoprotezione (secondo del livello di rischio d incendio). TARIFFE Tariffe stabilite dal Decreto del 14 marzo 2012 (G.U. n 76 del 30/03/2012), in vigore dal 31/03/2012, recante Tariffe per l attività di formazione del personale addetto ai servizi di sicurezza nei luoghi di lavoro ai sensi del decreto legislativo 9 aprile 2008 n. 81 : - Attività di formazione ed addestramento svolta dal personale del Corpo Nazionale VV.F.: Tariffa oraria del personale docente: teoria: 147,00 pratica: 95,00 Tariffa oraria del personale non docente: pratica: 52,00 Tariffa oraria per servizio macchina: 7,00 - Attività di accertamento per il rilascio dell attestato di idoneità: Per ciascun partecipante 58,00. - Marche da bollo di 16,00 per il rilascio di ciascun attestato d idoneità o di frequenza. 5

6 Dichiarazione omologazione e manutenzione estintori Allegato alla domanda per addetti antincendio ai sensi del D.Lgs. 81/08 art D. LGS.81/08 AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI FORLI -CESENA DICHIARAZIONE OMOLOGAZIONE E MANUTENZIONE ESTINTORI Il sottoscritto domiciliato in Cognome Nome indirizzo n. civico c.a.p. comune provincia telefono codice fiscale della persona fisica nella sua qualità di della con sede in qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.) ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc. indirizzo n. civico c.a.p. comune provincia telefono indirizzo di posta elettronica responsabile dell attività sotto specificata, indirizzo di posta elettronica certificata Dichiarazione estintori a cura della ditta fornitrice consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi nonché della sanzione penale prevista dagli artt. 19, comma 6, e 21 della L. 241/90 e successive modificazioni, D I C H I A R A Che in data Sono stati consegnati n Estintori del tipo: Per l effettuazione di: prova d esame Lezione pratica che si terrà in data odierna Richiesta effettuata dalla ditta D I C H I A R A A L T R E S I Che tutti gli estintori forniti sono conformi al prototipo approvato e che è stata effettuata una corretta manutenzione degli stessi. Il responsabile delle ditta fornitrice 6

7 Allegato alla domanda per addetti antincendio ai sensi del D.Lgs. 81/08 art D. LGS.81/08 Verbale di verifica iniziale estintori - in data prova esame lezione pratica Estintori tipo CO2 Idrico SI NO NP 1 Iscrizioni etichetta leggibili 2 Età estintore < 18 anni 3 Presenza marcatura CE per aspetti sicurezza (requisiti PED) 4 Integrità estintore (assenza ruggine, corrosione) 4a Integrità manichetta 4b Cono espansione 4c Assenza sconnessioni 4d Incrinature tubazioni flessibili 4e Altro 5 Verifica a vista accoppiamento manichetta cono erogatore 6 Verifica a vista accoppiamento valvola di comando 7 Verifica indicatore pressione nel campo verde 8 Verifica presenza sigillo sul dispositivo valvola azionamento estintore 9 Dichiarazione da parte del fornitore della conformità dell'estintore al prototipo omologato e della corretta manutenzione PER ACCETTAZIONE La Commissione Il Fornitore Incaricato alla consegna In caso di lezione pratica Capo Reparto/Capo Squadra 7