ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI UTILIZZO DEL TEATRO COMUNALE

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1 Spazio per il protocollo n. 2 marche da bollo. 16,00 Al Comune di TRECATE NO Se esente, compilare il riquadro sul retro del modulo al SETTORE CULTURA, ISTRUZIONE, SPORT E TEMPO LIBERO ISTANZA PER LA CONCESSIONE DI UTILIZZO DEL TEATRO COMUNALE Io sottoscritto/a nato/a a (nome e cognome del richiedente) (luogo e data di nascita) il residente a (comune e indirizzo di residenza) indirizzo in nome e per conto di Associazione, Comitato, Ente, Istituzione, Persona giuridica o altro (indicarne la denominazione esatta) con sede legale in (indicare il Comune e l indirizzo in cui ha sede) indirizzo che rappresento in qualità di (indicare se Presidente, Legale Rappresentante, Procuratore Speciale, Consigliere munito di delega scritta) L UTILIZZO DEL TEATRO COMUNALE per la realizzazione delle iniziative (N. ) indicate dettagliatamente nei fogli allegati (utilizzare un foglio per ogni iniziativa). A TAL FINE SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ - di aver preso visione del Regolamento per l utilizzo e la concessione di strutture e attrezzature comunali, di accettarne i contenuti e di ottemperare alle norme in esso previste, in caso di rilascio della concessione; - di essere a conoscenza che, a norma della deliberazione n. 42 in data del Consiglio comunale, l utilizzo del Teatro comunale è subordinato al pagamento di un canone, salvo i casi di esenzione ivi previsti; - di essere a conoscenza che le richieste di attrezzature (compreso il videoproiettore) e di patrocinio relative alle iniziative di cui sopra devono essere inoltrate contestualmente alla presente istanza utilizzando gli appositi moduli (allegati alla presente). INDICO I SEGUENTI RECAPITI PER RICHIEDERE CHIARIMENTI O INVIARE COMUNICAZIONI tel. / cell.

2 Dichiarazione relativa all imposta di bollo (da compilare solo nel caso di esenzione dall imposta di bollo) Io sottoscritto/a..., consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445, dichiaro che l Associazione che rappresento è esente dal pagamento dell imposta di bollo dovuta per la presentazione di istanze alla P.A. ai sensi del D.Lgs. 4 dicembre 1997, n. 460 (riordino della disciplina tributaria degli enti commerciali e delle ONLUS); della Legge 11 Agosto 1991, n. 266 (Legge quadro sul volontariato); altro (specificare)... Data... Firma... Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 I dati personali raccolti verranno trattati (anche con strumenti informatici), ai sensi del D.Lgs , n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali e del vigente regolamento comunale per il trattamento dei dati sensibili, unicamente al fine di espletare le procedure relative al presente procedimento amministrativo. I dati verranno comunicati al personale interno dell Amministrazione comunale, ad ogni altro soggetto che ne abbia interesse ai sensi della Legge n. 241/1990, ai soggetti destinatari delle comunicazioni previste in materia. I dati potranno essere utilizzati, altresì, in forma aggregata per l elaborazione di statistiche nell ambito dei compiti istituzionali del Comune. I diritti spettanti all interessato sono quelli di cui all art. 7 del citato D.Lgs. n. 196/2003. Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Cultura, Istruzione, Sport e Tempo libero.

3 SCHEDA INIZIATIVA (indicare il numero d ordine del foglio) Descrizione: (indicare la denominazione esatta della manifestazione o dell iniziativa e una breve descrizione della stessa) OCCUPAZIONE COMPLESSIVA DEL TEATRO (COMPRESI I TEMPI DI ALLESTIMENTO E DI SMANTELLAMENTO) chiedo che la sala sia disponibile dal giorno e che rimanga a disposizione fino al giorno GIORNI E ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO giorno/i d giorno/i d GIORNI E ORARI DI ACCENSIONE DEL RISCALDAMENTO (nel periodo in cui è prevista) giorno/i d giorno/i d PER LA REALIZZAZIONE DI TALE INIZIATIVA, INOLTRE, LA DISPONIBILITÀ DI QUANTO SEGUE: n. 1 microfono (da ritirare e riconsegnare presso l Ufficio Cultura); schermo discendente; rimozione delle poltrone dalla platea (a norma dell art. 13 del Regolamento, si rammenta che la rimozione delle poltrone è autorizzata solo nei mesi di gennaio, maggio, settembre e dicembre). - che per tale iniziativa l accesso del pubblico è: libero e gratuito limitato o a invito a pagamento - l iniziativa è senza scopo di lucro o a scopo di beneficenza sì no (nel caso in cui l accesso del pubblico non sia libero e gratuito). INOLTRE - che la suddetta manifestazione organizzata È NON È a favore o in appoggio o per propaganda di partito e/o movimento politico e/o lista civica.

4 RICHIESTA ATTREZZATURE (riportare il numero dell iniziativa cui la richiesta si riferisce) per l iniziativa richiesta la concessione di utilizzo delle seguenti attrezzature di proprietà comunale: sedie grigie ignifughe (*) n. 0,50 cad. = tavoli bianchi pieghevoli n. 0,50 cad. = pannelli in legno n. 0,50 cad. = gazebo n. 0,50 cad. = importo totale relativo a sedie, tavoli, pannelli e gazebo (**) = (*) si rammenta che la capienza massima della sala è di 99 persone; (**) l importo relativo a queste attrezzature andrà versato solo se pari o superiore a 5,00 l importo massimo da versare per queste attrezzature non potrà comunque essere superiore a 50,00. che le sopra indicate attrezzature siano disponibili dal giorno e rimangano a disposizione fino al giorno dichiaro che sarà mia cura ritirare e riconsegnare le predette attrezzature nel luogo, nel giorno e nell orario che mi saranno comunicati dall Ufficio competente oppure chiedo che tali attrezzature vengano consegnate e successivamente ritirate da personale comunale (il costo del trasporto è di 10,00 a viaggio e sarà calcolato dal Settore Lavori Pubblici) di essere a conoscenza che il ritiro e la consegna delle attrezzature sono subordinate alla presentazione della ricevuta di versamento del canone relativo, se dovuto.

5 RICHIESTA VIDEOPROIETTORE (riportare il numero dell iniziativa cui la richiesta si riferisce) la concessione di utilizzo del videoproiettore di proprietà comunale da utilizzare nel Teatro comunale; che tale videoproiettore sia disponibile dal giorno e rimanga a disposizione fino al giorno che sarà mia cura ritirare e riconsegnare il predetto videoproiettore nel luogo, nel giorno e nell orario che mi saranno comunicati dall Ufficio Segreteria del Comune di Trecate; di essere a conoscenza che il ritiro e la consegna del videoproiettore sono subordinati alla presentazione della ricevuta di versamento del deposito cauzionale di 200,00 (duecento/00) presso la Tesoreria comunale. di aver preso visione del Regolamento per l utilizzo e la concessione di strutture e attrezzature comunali che ne disciplina l uso, di accettarne i contenuti e di ottemperare alle norme in esso previste, in caso di rilascio della concessione.

6 RICHIESTA PATROCINIO (riportare il numero dell iniziativa cui la richiesta si riferisce) per la manifestazione in oggetto la concessione del Patrocinio comunale e dell uso dello Stemma del Comune. sotto la mia responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti dall art. 76 del DPR 445/2000 e dall art. 489 c.p. che per tale iniziativa l accesso del pubblico è: libero e gratuito limitato o a invito a pagamento l iniziativa è senza scopo di lucro o a scopo di beneficenza sì no (nel caso in cui l accesso del pubblico non fosse libero e gratuito) che la suddetta iniziativa è non è organizzata a favore o in appoggio o per propaganda di partito e/o movimento politico e/o lista civica; che l Associazione (o Comitato, Ente, Istituzione, Persona giuridica o altro) per conto della quale viene presentata la richiesta ha sede legale e operativa in Trecate; non ha sede legale in Trecate ma vi ha una sede operativa o comunque opera all interno della comunità trecatese; non ha alcuna sede in Trecate, né legale né operativa; ALLEGO una bozza del manifesto o della locandina della manifestazione in oggetto su cui dovrà essere apposto lo stemma.