1. OSOBNI I DRUGI PODACI (za podnositelja zahtjeva) / GENERALITÀ E ALTRI DATI (riservato al richiedente)

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1 (Ime i prezime podnositelja zahtjeva / Nome e cognome richiedente) (Adresa podnositelja zahtjeva / Indirizzo richiedente) GRAD UMAG-UMAGO UPRAVNI ODJEL ZA UPRAVLJANJE IMOVINOM I PRAVNE POSLOVE CITTÀ DI UMAG-UMAGO ASSESSORATO GESTIONE PATRIMONIALE E AFFARI GIURIDICI ZAHTJEV ZA KUPNJU STANA IZ PROGRAMA DRUŠTVENO POTICANE STANOGRADNJE MODULO DI DOMANDA PER ACQUISTO ALLOGGIO ABITATIVO PREVISTO DAL PROGRAMMA DI EDILIZIA AGEVOLATA 1. OSOBNI I DRUGI PODACI (za podnositelja zahtjeva) / GENERALITÀ E ALTRI DATI (riservato al richiedente) Prezime i ime / nome e cognome OIB Datum i mjesto rođenja / data e luogo di nascita Državljanstvo / cittadinanza Adresa prebivališta / indirizzo di residenza Broj telefona/mobitela/ adresa / num. tel. fisso/cell. o Broj godina prebivanja na području Grada Umaga / anni di residenza sul territorio della Città di Umago Bračno stanje / stato civile Broj članova obiteljskog domaćinstva / num. membri nucleo familiare Broj maloljetne djece / minori a carico Stupanj obrazovanja (stručna sprema) / qualifica (titolo di studio) Životna dob / età Status Hrvatskog branitelja iz Domovinskog rata / stato di difensore croato reduce della Guerra patria DA/SÌ NE/NO a) razdoblje do 12 mjeseci / fino a 12 mesi b) razdoblje od 12 do 24 mjeseca / da 12 a 24 mesi c) razdoblje preko 24 mjeseca / oltre 24 mesi Status člana obitelji smrtno stradalog, zatočenog ili nestalog hrvatskog branitelja / familiare di difensore croato caduto, imprigionato o disperso durante la Guerra patria DA/SÌ NE/NO Invalidnost/tjelesno oštećenje invalidità/menomazioni fisiche DA/SÌ NE/NO a) od 80% do 100% invalidnosti / invalidità 80%-100% b) od 50% do 80% invalidnosti / invalidità 50%-80%

2 c) do 50% invalidnosti / invalidità inferiore al 50% Podaci o stambenom statusu / Stato residenziale: (zaokružiti adekvatan odgovor/cerchiare) a) status najmoprimca s ugovorom o najmu stana ovjeren kod javnog bilježnika ili prijavljen u nadležnoj poreznoj upravi najkasnije dan prije objave Javnog poziva / inquilino con contratto d'affitto vidimato dal notaio o registrato presso la locale Direzione imposte entro e non oltre il giorno antecedente alla pubblicazione del Bando d'invito b) za stanovanje u zajedničkom stanu sa fizičkom osobom koja je u srodstvu s podnositeljem zahtjeva odnosno njegovim bračnim/izvanbračnim drugom/ in abitazione comune con persona fisica imparentata con il richiedente o con il suo coniuge o partner in unione di fatto c) ostalo / altro Podnositelj zahtjeva koji je bio na prethodnoj konačnoj Listi reda prvenstva za kupnju stana po Programu POS-a izvršio odabir stana, a odustao je od kupnje zbog nemogućnosti odabira odgovarajućeg stana prema broju članova obiteljskog domaćinstva/richiedente incluso nella graduatoria che ha scelto l'abitazione, rinunciandovi all'acquisto causa inadeguatezza al numero dei familiari interessati DA/SÌ NE/NO 2. PODACI O ČLANOVIMA OBITELJSKOG DOMAĆINSTVA PODNOSITELJA ZAHTJEVA (prema točki I. stavku 2. i 3. Javnog poziva) DATI RELATIVI AI MEMBRI DEL NUCLEO FAMILIARE (cfr. pto. I commi 2 e 3 del Bando d'invito) Prezime i ime člana obiteljskog domaćinstva Cognome e nome membro nucleo familiare Datum i mjesto rođenja Data e luogo di nascita Srodstvo Parentela Podaci o djeci predškolske dobi i djece na redovnom školovanju (navesti ime i prezime djeteta, datum rođenja)/bambini in età prescolare o scolare (indicare nome, cognome e data di nascita)

3 Ostali podaci o članovima obiteljskog domaćinstva (invalidnost ili tjelesno oštećenje) / Rimanenti dati relativi ai membri del nucleo familiare (invalidità o menomazioni fisiche) _ 3. POSEBNE NAPOMENE/NOTE SPECIFICHE: 4. IZJAVA / DICHIARAZIONE Vlastoručnim potpisom ovog zahtjeva za odobravanje kupnje stana prema Programu društveno poticane stanogradnje pod materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci navedeni u ovom zahtjevu istiniti. / Mediante sottoscrizione di proprio pugno della presente domanda per l'acquisto dell'alloggio previsto dal Programma di edilizia agevolata, dichiaro sotto responsabilità materiale e penale che tutti i dati indicati nel presente modulo corrispondono a verità. (Potpis podnositelja zahtjeva / Firma richiedente) 5. PRIVOLA ISPITANIKA ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA / CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ovime dajem privolu voditelju obrade, Gradu Umagu-Umago, za obradu osobnih podataka u svrhu sudjelovanja na Javnom pozivu za kupnju stana iz Programa društveno poticane stanogradnje. / Con la presente autorizzo la Città di Umag-Umago a trattare i miei dati personali per finalità attinenti al Bando pubblico per l'acquisto dell'alloggio abitativo previsto dal Programma di edilizia agevolata. (ime, prezime i vlastoručni potpis / nome, cognome e firma) U Umagu / Umago, godine

4 Zahtjevu se prilaže sljedeća dokumentacija: (zaokružiti redni broj ispred naziva dokumentacije koja se prilaže) Documentazione da allegare alla domanda: (cerchiare il numero corrispondente alla documentazione allegata) 1. preslika osobne iskaznice-za podnositelja zahtjeva / copia fotostatica della carta d'identità (del richiedente) 2. preslika rodnog lista ili vjenčanog lista ili izvadak iz registra životnog partnerstva za podnositelja zahtjeva i članove obiteljskog domaćinstva navedene u zahtjevu za kupnju stana (ne stariji od 6 mjeseci od dana podnošenja zahtjeva) / copia fotostatica del certificato di nascita o di matrimonio, o estratto del registro di unione civile (per il richiedente e per i membri del nucleo familiare riportati nel modulo, non antecedente a 6 mesi dalla presentazione della domanda), 3. uvjerenje o prebivalištu za podnositelja zahtjeva i članove obiteljskog domaćinstva navedene u zahtjevu za kupnju stana, koje izdaje policijska postaja (ne starije od 30 dana od dana podnošenja zahtjeva), s naznakom vremenskoga trajanja prebivanja na području Grada Umaga-Umago / dichiarazione di residenza relativa al richiedente e ai membri del nucleo familiare indicati nella domanda d'acquisto, rilasciata dalla stazione di polizia (non antecedente a 30 giorni dalla presentazione della domanda) e attestante la residenza sul territorio della Città di Umag-Umago Napomena: Razdoblje prebivanja na području Grada Umaga-Umago koje je prethodilo izdavanju prve osobne iskaznice podnositelju zahtjeva za kupnju stana, ukoliko nije evidentirano u policijskom uvjerenju o prebivalištu, podnositelj zahtjeva dokazivat će prebivalištem roditelja u vrijeme kada je podnositelj zahtjeva rođen ili doselio u Umag (uvjerenjem o prebivalištu roditelja), ili potvrdom škole, vrtića, jaslica, zdravstvenim kartonom liječnika ili drugom odgovarajućom ispravom. Nota: il periodo di residenza del richiedente sul territorio della Citta di Umag-Umago antecedente al rilascio della prima carta d'identità (qualora non registrato nel certificato di residenza emesso dalla polizia) potrà essere comprovato tramite atto probatorio attestante la residenza dei suoi genitori, con riferimento al periodo di nascita o trasferimento del richiedente a Umago (dichiarazione di residenza dei genitori) o certificato scolastico/di scuola materna/asilo nido, cartella medica o altro documento analogo. 4. u izvorniku - izjava ovjerena kod Javnog bilježnika dana pod materijalnom i kaznenom odgovornošću kojom podnositelj zahtjeva za sebe i članove obiteljskog domaćinstva izjavljuje da on i članovi obiteljskog domaćinstva navedeni u zahtjevu za kupnju stana nemaju i nikada nisu imali na području Grada Umaga-Umago u vlasništvu stan, kuću, nekretnine stambeno poslovne namjene i građevinsko zemljište na kojem je moguća stambena izgradnja (ne starija od 30 dana od dana podnošenja zahtjeva, Obrazac 1) / copia originale della dichiarazione sostitutiva con autentica notarile attestante che il richiedente e i membri del suo nucleo familiare non risultano essere proprietari attuali o precedenti di appartamenti, case, immobili a destinazione commercialeabitativa o terreni edificabili ubicati nel comprensorio municipale di Umago (rilasciata non anteriormente a 30 giorni dalla presentazione della domanda Modulo I), 5. u izvorniku - dokumentacija kojom se dokazuje stambeni status: a) ugovor o najmu stana ovjeren kod javnog bilježnika ili prijavljen u nadležnoj poreznoj upravi najkasnije dan prije objave Javnog poziva b) izjava podnositelja zahtjeva o stanovanju u zajedničkom stanu sa fizičkom osobom koja je u srodstvu s podnositeljem zahtjeva, odnosno njegovim bračnim ili izvanbračnim drugom (Obrazac 2) documentazione, in copia originale, attestante lo stato residenziale: a) contratto d'affitto dell'alloggio abitativo con autentica notarile, registrato presso la locale direzione imposte il giorno antecedente la pubblicazione del Bando pubblico,

5 b) dichiarazione sostitutiva con autenticazione notarile nonché sottoscritta dal locatore e da due testimoni, attestante la propria residenza in abitazioni di persone imparentate con il richiedente o con il rispettivo coniuge/convivente di fatto (Modulo 2), 6. u izvorniku izjava o postojanju izvanbračne zajednice, potpisanu od strane podnositelja zahtjeva i izvanbračnog supružnika, danu pod kaznenom odgovornošću i ovjerenu od strane javnog bilježnika (Obrazac 3) / dichiarazione sostitutiva attestante la sussistenza dll'unione di fatto, sottoscritta dal richiedente e dal convivente nonché rilasciata sotto responsabilità penale e corredata di autenticazione notarile, 7. dokaz o stručnoj/školskoj spremi podnositelja zahtjeva (svjedodžba o završenom školovanju, radna knjižica, diploma) / certificato comprovante il titolo di studio (certificato scolastico, libretto di lavoro o diploma) 8. dokaz o školovanju djece potvrda ustanove predškolskog, osnovnoškolskog, srednjoškolskog odgoja ili visokog učilišta o redovnom školovanju za djecu podnositelja zahtjeva, ne stariju od 30 dana / certificato prescolastico, scolastico o universitario relativo ai figli a carico rilasciato dal rispettivo ente e attestante la frequenza regolare del programma didattico (rilasciato non anteriormente a 30 giorni) 9. rješenje nadležne službe Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje o utvrđenom stupnju invaliditeta za podnositelja zahtjeva i/ili člana obiteljskog domaćinstva / delibera rilasciata dall' Istituto croato di previdenza sociale comprovante il grado di invalidità per il richiedente e/o i membri dei rispettivi nuclei familiari 10. potvrda nadležnog tijela državne uprave o vremenu sudjelovanja u Domovinskom ratu za podnositelja zahtjeva / certificato rilasciato dal competente organo dell'amministrazione statale attestante la partecipazione del richiedente alla Guerra patria 11. potvrda o statusu člana obitelji smrtno stradalog, zatočenog ili nestalog hrvatskog branitelja Domovinskog rata za podnositelja zahtjeva / certificato attestante l'appartenenza al nucleo familiare di difensori croati caduti, imprigionati o dispersi durante la Guerra patria, 12. izjava ovjerena kod javnog bilježnika dana pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, kojom podnositelj zahtjeva određuje opseg njegovog obiteljskog domaćinstva za kupnju stana (samci ne podnose predmetnu izjavu, Obrazac 4) / dichiarazione sostitutiva con autentica notarile con la quale il richiedente dichiara, sotto responsabilità materiale e penale, la formazione del proprio nucleo familiare (obbligo non applicabile ai single- Modulo 4), 13. u izvorniku - odluka o posvojenju / copia originale della delibera di adozione 14. u izvorniku ugovor o doživotnom ili dosmrtnom uzdržavanju / copia originale del contratto di vitalizio assistenziale o vita natural durante 15. izjava o odustajanju od kupnje stana po programu POS-a zbog nemogućnosti odabira odgovarajućeg stana prema broju članova obiteljskog domaćinstva (Napomena: Podnositelj zahtjeva koji je bio na prethodnoj konačnoj Listi reda prvenstva za kupnju stana po Programu POS-a, izvršio odabir stana, a odustao je od kupnje zbog nemogućnosti odabira odgovarajućeg stana prema broju članova obiteljskog domaćinstva, priložit će izjavu kao dokaz o odustajanju od kupnje zbog nemogućnosti odabira, Obrazac 5) / dichiarazione di rinuncia all'acquisto dell'alloggio previsto dal Programma di edilizia agevolata causa impossibilità di scelta dell'alloggio adatto al numero dei familiari interessati (nota: saranno tenuti a produrre il Modulo 5 i richiedenti che, successivamente all'inserimento nella graduatoria e alla scelta dell'alloggio, avranno rinunciato all'acquisto del medesimo perché inadatto al numero dei familiari) 16. ostale isprave kojima podnositelj zahtjeva dokazuje postojanje općih ili posebnih uvjeta / altri documenti mediante i quali il richiedente dimostra il possesso dei criteri generali o specifici. Ovaj se zahtjev sa svim predviđenim dokumentima u privitku, predaje u zatvorenoj omotnici osobno

6 u pisarnici Grada Umaga ili šalje poštom na adresu: Grad Umag-Umago, G. Garibaldi br. 6, Umag, p.p. 101, sa naznakom JAVNI POZIV PROGRAM DRUŠTVENO POTICANE STANOGRADNJE NE OTVARAJ La presente domanda va prodotta personalmente in busta chiusa all'ufficio protocollo-archivio della Città di Umag-Umago, oppure tramite spedizione postale all'indirizzo: Città di Umag-Umago, Via G. Garibaldi 6, Umago, c.p. 101, recante la dicitura "BANDO D'INVITO PROGRAMMA DI EDILIZIA AGEVOLATA NON APRIRE"