Iscrizione DATA DI NASCITA SESSO M/F CODICE FISCALE CITTADINANZA

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1 Mediterranea Forma&servizi Srl - Agenzia Formativa Modulo Ver. 10 S I 9 2 Codice Riservato Il/la sottoscritto/a Nato/a a Iscrizione COGNOME Al Direttore del Corso NOME il CITTA' PROV. DATA DI NASCITA SESSO M/F CODICE FISCALE CITTADINANZA residente a CITTA' PROV CAP INDIRIZZO CELLULARE *obbligatorio TELEFONO FAX *obbligatoria (recapito al quale lo studente desidera vengano inviate le comunicazioni - da compilare solo se diverso da sopra) CITTA' PROV. CAP INDIRIZZO Al Corso finalizzato al conseguimento della Certificazione Internazionale della Lingua Inglese rilasciata dall'ente Certificatore Internazionale London Chamber of Commerce and Industry Examination Board o da English Speaking Board (ESB). CHIEDE DI PARTECIPARE Al solo Corso on-line con assistenza Didattica + Assistenza Tecnica + Lezioni Gratuite con proprio personale Esame Finale in una delle seguenti sedi: B1( 180) B2( 299) C1( 340) C2( 420) All'Esame Finale Ascolto, Lettura e Scrittura + Esame Finale "Parlato/Interazione" nelle proprie sedi e con personale Mnemosine: B1( 240) B2( 240) C1( 300) C2( 360) Corso on-line con assistenza Didattica + Assistenza Tecnica + Lezioni Gratuite con proprio personale + Esame Finale Ascolto, Lettura e Scrittura + Esame Finale "Parlato/Interazione" nelle proprie sedi e con personale Mnemosine: B1( 365) B2( 398) C1( 498) C2( 598) Agrigento Ancona Bari Bologna Brescia Cagliari Caltanissetta(*) Castelvetrano(TP) Catania Cosenza Firenze Foggia(*) Genova(*) Lecce(*) Matera(*) Messina Milano Napoli Padova Palermo Perugia(*) Pescara Pisa(*) Potenza(*) Reggio di Calabria(*) Roma Salerno(*) Taranto(*) Torino Treviso(*) Udine Verona(*) Sessione Esami Finali: Gennaio/Febbraio 2018 Giugno/Luglio 2018 Tutte le sedi sono regolarmente attivate ad eccezione di quelle contrassegnate con (*) che lo saranno al raggiungimento di almeno 10 iscritti per sessione d'esame.

2 l sottoscritt (Cognome e Nome) ß ß ALLEGA Fotocopia della carta d identità; Ricevuta del versamento che consente l'iscrizione al Corso secondo quanto stabilito dal Bando di Partecipazione ed accetta incondizionatamente che la somma versata non verrà restituita in caso di un'eventuale rinuncia del richiedente secondo le vigenti normative. Luogo e data Firma DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ai ai sensi del D.P.R. 445, 28 dicembre 2000 ed eventuali successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ( a norma dell art. 76 del D.P.R. richiamato, il quale prevede in tali casi ulteriormente la decadenza dei benefici conseguiti), sotto la propria personale responsabilità: 1) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le disposizioni previste dal Bando di Partecipazione e dalle modalità di Iscrizione pubblicate sul sito 2) di essere consapevole che la Certificazione Finale è rilasciata da London Chamber of Commerce and Industry Examination Board o da English Speaking Board (ESB); 3) che è consapevole che il suddetto corso è compatibile con l'iscrizione ad un qualsiasi Corso Universitario; 4) di aver preso visione ed essere a conoscenza delle condizioni previste dal Decreto MIUR del 07 Marzo 2012 per il riconoscimento della Certificazione internazionale di Lingua Inglese; 5) di effettuare l'accesso alla Piattaforma Telematica entro il trentesimo giorno dalla ricezione del supporto tecnico di connessione pena l'esclusione dal corso; 6) che le generalità indicate, i dati forniti, la documentazione allegata e la firma sono autentiche; 7) che viene concessa una ed una sola possibilità di postergare l'esame alla sessione immediatamente successiva a quella scelta al momento dell'iscrizione, solo nel caso in cui il corsista non abbia già effettuato la prenotazione per la sessione interessata (art.4 del Bando di Partecipazione); 8) che ai sensi della Legge 196/03, autorizza L'Associazione Mnemosine e gli Enti ad essa collegati per la realizzazione del progetto ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l'espletamento delle procedure di cui alla presente domanda. Luogo e data Firma

3 Modalità di Iscrizione al Corso Corso finalizzato al conseguimento di Certificazioni Internazionali B1, B2, C1 e C2della Lingua Inglese emesse (secondo il "Quadro comune europeo di riferimento per le lingue" adottato nel 1996 dal Consiglio d Europa) da London Chamber of Commerce and Industry Examination Board o English Speaking Board (ESB) - quali soggetti qualificati al rilascio delle certificazioni ai sensi della normativa vigente. Inoltrare con Raccomandata A/R entro la Venerdì data di scadenza 28 Aprile prevista 2017, ad un qualsiasi indirizzo riportato nella NOTA 1, il Modulo di Iscrizione (scaricabile anche dal sito In tale modulo dovranno essere indicati nome, cognome, data e luogo di nascita, recapito postale, recapito telefonico ed indirizzo di posta elettronica del candidato. Al Modulo di Iscrizione vanno allegati: a) la ricevuta del versamento (in unica soluzione o prima rata secondo quanto previsto successivamente), effettuato direttamente dal corsista: 1) Se i versamenti verranno effettuati con Bollettino Postale, utilizzare il seguente numero di Conto Corrente: n ; 2) Se i versamenti verranno effettuati tramite Bonifico Bancario o Bonifico Postale utilizzare le seguenti coordinate Bancarie: Banca Intesa Sanpaolo - IBAN: IT34B Bic code Swift: BCITITMM089. Entrambi intestati a "Associazione Mnemosine" con causale Iscrizione Corso. (inserire il livello del corso: B1, B2, C1 o C2) ; b) I Docenti a tempo indeterminato in sostituzione della ricevuta del versamento potranno inviare in allegato al modulo di iscrizione il Buono generato da Carta Docente di importo pari al costo del corso; c) fotocopia della carta d identità. In caso di bonifico, assicurarsi che sia presente il numero di C.R.O. definitivo o l Identificativo Definitivo. Non saranno presi in considerazione i Moduli di Iscrizione pervenuti tramite Raccomandata A/R online. Costi Corso on-line con assistenza didattica e tecnica Corso Livello B1: Euro 180,00 in unica soluzione; Corso Livello B2:Euro 299,00 in unica soluzione; Corso Livello C1: Euro 340,00 in unica soluzione; Corso Livello C2: Euro 420,00 in unica soluzione; Nel costo del corso è compreso: 1) l invio delle credenziali di accesso alla Piattaforma Telematica per la fruizione del materiale didattico; 2) l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato della Mediterranea Forma&servizi Srl anche in lingua Inglese in tutti i giorni feriali escluso il sabato con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 10:00 alle h 12:00 e dalle h 15:30 alle h 18:30; 3) N. 4 (Quattro) incontri Skype GRATUITI con i tutor e docenti madrelingua inglese (del valore commerciale di Euro 100,00); 4) l ASSISTENZA ON-LINE del personale altamente specializzato con due mail di riferimento (una per l'assistenza tecnica e l'altra per l'assistenza didattica); 5) l attivazione del corso per n. 12 (dodici) mesi dalla data del primo accesso alla Piattaforma; Inoltre è disponibile l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato Mnemosine per informazioni e su eventuali problematiche riguardanti le iscrizioni. Tale Assistenza, in lingua Italiana è fornita tutti i giorni feriali, escluso il sabato, con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 9:00 alle h 13:00 e dalle h 15:00 alle h 18:00. Costi solo Esami Finali(abilità di " Ascolto, Lettura, Scrittura e Parlato/Interazione "): Esame finale Livello B1o B2: Euro 240,00 in unica soluzione; Esame finale Livello C1: Euro 300,00 in unica soluzione; Esame finale Livello C2: Euro 360,00 in unica soluzione; Nel costo dell esame compreso: 1) un esame finale (con prenotazione obbligatoria) previsto in una qualsiasi sede riportata nell art. 4 per il conseguimento della Certificazione Internazionale della lingua inglese relativo alle competenze nelle abilità di

4 "Ascolto, Lettura e Scrittura" in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) riferito al corso al quale chiede di iscriversi; 2) un esame finale (con prenotazione obbligatoria) relativo alle competenze nelle abilità di "Parlato/Interazione", in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) riferito al corso al quale chiede di iscriversi. Costi Corso on-line con assistenza didattica e tecnica + Esami Finali (abilità di " Ascolto, Lettura, Scrittura e Parlato/Interazione ") Corso on-line + Esami finali Livello B1: Euro 365,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 199,00 e saldo di Euro 166,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello B2: Euro 398,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 199,00 e saldo di Euro 199,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello C1: Euro 498,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 249,00 e saldo di Euro 249,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello C2: Euro 598,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 299,00 e saldo di Euro 299,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico. Nel costo del corso è compreso: 1) l invio delle credenziali di accesso alla Piattaforma Telematica per la fruizione del materiale didattico; 2) l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato della Mediterranea Forma&servizi Srl anche in lingua Inglese in tutti i giorni feriali escluso il sabato con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 10:00 alle h 12:00 e dalle h 15:30 alle h 18:30; 3) N. 4 (Quattro) incontri Skype GRATUITI con i tutor e docenti madrelingua inglese (del valore commerciale di Euro 100,00); 4) l ASSISTENZA ON-LINE del personale altamente specializzato con due mail di riferimento (una per l'assistenza tecnica e l'altra per l'assistenza didattica); 5) l attivazione del corso per n. 12 (dodici) mesi dalla data del primo accesso alla Piattaforma; Inoltre è disponibile l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato Mnemosine per informazioni e su eventuali problematiche riguardanti le iscrizioni. Tale Assistenza, in lingua Italiana è fornita tutti i giorni feriali, escluso il sabato, con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 9:00 alle h 13:00 e dalle h 15:00 alle h 18:00; 6) un esame finale (prenotazione obbligatoria) previsto in una qualsiasi sede riportata nell art. 4 per il conseguimento della Certificazione Internazionale lingua inglese relativo alle competenze nelle abilità di Ascolto, Lettura e Scrittura", in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) e riferita al corso al quale chiede di iscriversi. 7) un esame finale (prenotazione obbligatoria) relativo alle competenze nelle abilità di Parlato/Interazione, in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) e riferita al corso al quale chiede di iscriversi. 8) la somministrazione di simulazioni d esame che avverrà solo dopo aver effettuato la prenotazione all esame finale. Il Corsista si impegna a versare la Seconda rata entro e non oltre giorni 30 dalla ricezione del Materiale didattico ed a trasmettere all Associazione Mnemosine copia dei versamenti (con causale Seconda rata corso B1 o B2 o C1 o C2), al seguente numero di Fax o all indirizzo versamenti@formazionedocenti.itspecificando cognome, nome e Livello Corso Lingua Inglese (B1, B2, C1 o C2). Al corsista che non provvederà a versare la seconda rata, sarà disattivato l accesso alla piattaforma e sarà estromesso dalla fruizione del corso e dalla partecipazione all esame finale. Esami Finali Il corsista potrà sostenere l esame finale nelle sessioni di Giugno/Luglio 2017 e Gennaio/Febbraio 2018 scegliendo una delle seguenti sedi: Agrigento, Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Caltanissetta(*), Castelvetrano(TP), Catania, Cosenza, Firenze, Foggia(*), Genova(*), Lecce, Matera(*), Messina, Milano, Napoli, Padova, Palermo, Perugia(*), Pescara, Pisa(*), Potenza(*), Reggio Calabria(*), Roma, Salerno(*), Taranto(*), Torino, Treviso(*), Udine e Verona(*).

5 Tutte le sedi sono regolarmente attivate ad eccezione di quelle contrassegnate con (*) che lo saranno al raggiungimento di almeno 10 iscritti per sessione d esame. Qualora tale numero non dovesse essere raggiunto, la Direzione dei Corsi si riserva la possibilità di variare la sede d esame, permettendone lo svolgimento in città o regioni limitrofe. Precisiamo che solo nel caso in cui il corsista non abbia già effettuato la prenotazione per la sessione interessata viene concessa una sola possibilità di posticipare l esame alla sessione immediatamente successiva a quella scelta al momento dell iscrizione, previo versamento di Euro 70,00 con causale Richiesta posticipo esame. La prenotazione agli esami finali è obbligatoria e, per disposizioni dell'ente Certificatore, dovrà essere effettuata almeno 45 giorni prima della data fissata dell'esame, una volta effettuata non potrà essere né modificata né annullata. Le modalità di prenotazione saranno notificate con apposita comunicazione. NOTA 1. Milano: Ass. Mnemosine, Piazza Firenze n Milano - Tel , Fax ; Padova: Ass. Mnemosine, Via Andrea Costa n Padova - Tel , Fax ; Bologna: Ass. Mnemosine, Viale della Repubblica, 3/A Bologna - Tel ; Firenze: Ass. Mnemosine, Piazza Baldinucci, 2/R Firenze - Tel , Fax ; Roma: Ass. Mnemosine, Via Properzio, Roma - Tel , Fax ; Santa Margherita di Belice (AG): Ass. Mnemosine, Largo Monfalcone n Santa Margherita di Belice (AG) - Tel Fax Sito internet: Corsilingue@Formazionedocenti.it