Iscrizione DATA DI NASCITA SESSO M/F CODICE FISCALE CITTADINANZA

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1 Mediterranea Forma&servizi Srl - Agenzia Formativa Modulo Ver. 09 S I 9 2 Codice Riservato Il/la sottoscritto/a Nato/a a Iscrizione COGNOME Al Direttore del Corso NOME il CITTA' PROV. DATA DI NASCITA SESSO M/F CODICE FISCALE CITTADINANZA residente a CITTA' PROV CAP INDIRIZZO CELLULARE *obbligatorio TELEFONO FAX *obbligatoria (recapito al quale lo studente desidera vengano inviate le comunicazioni - da compilare solo se diverso da sopra) CITTA' PROV. CAP INDIRIZZO Al Corso finalizzato al conseguimento della Certificazione Internazionale della Lingua Inglese rilasciata dall'ente Certificatore Internazionale London Chamber of Commerce and Industry Examination Board o da English Speaking Board (ESB). CHIEDE DI PARTECIPARE Al solo Corso on-line con assistenza Didattica + Assistenza Tecnica + Lezioni Gratuite con proprio personale Esame Finale in una delle seguenti sedi: B1( 180) B2( 299) C1( 340) C2( 420) All'Esame Finale Ascolto, Lettura e Scrittura + Esame Finale "Parlato/Interazione" nelle proprie sedi e con personale Mnemosine: B1( 240) B2( 240) C1( 300) C2( 360) Corso on-line con assistenza Didattica + Assistenza Tecnica + Lezioni Gratuite con proprio personale + Esame Finale Ascolto, Lettura e Scrittura + Esame Finale "Parlato/Interazione" nelle proprie sedi e con personale Mnemosine: B1( 365) B2( 398) C1( 498) C2( 598) Agrigento Ancona Bari Bologna Brescia Cagliari Caltanissetta(*) Castelvetrano(TP) Catania Cosenza Firenze Foggia(*) Genova(*) Lecce Matera(*) Messina Milano Napoli Padova Palermo Perugia(*) Pescara Pisa(*) Potenza(*) Reggio di Calabria(*) Roma Salerno(*) Taranto(*) Torino Treviso(*) Udine Verona(*) Sessione Esami Finali: Giugno/Luglio 2017 Gennaio/Febbraio 2018 Tutte le sedi sono regolarmente attivate ad eccezione di quelle contrassegnate con (*) che lo saranno al raggiungimento di almeno 10 iscritti per sessione d'esame.

2 l sottoscritt (Cognome e Nome) ß ß ALLEGA Fotocopia della carta d identità; Ricevuta del versamento che consente l'iscrizione al Corso secondo quanto stabilito dal Bando di Partecipazione ed accetta incondizionatamente che la somma versata non verrà restituita in caso di un'eventuale rinuncia del richiedente secondo le vigenti normative. Luogo e data Firma DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ai ai sensi del D.P.R. 445, 28 dicembre 2000 ed eventuali successive modificazioni ed integrazioni, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi ( a norma dell art. 76 del D.P.R. richiamato, il quale prevede in tali casi ulteriormente la decadenza dei benefici conseguiti), sotto la propria personale responsabilità: 1) di aver preso visione e di accettare incondizionatamente le disposizioni previste dal Bando di Partecipazione e dalle modalità di Iscrizione pubblicate sul sito 2) di essere consapevole che la Certificazione Finale è rilasciata da London Chamber of Commerce and Industry Examination Board o da English Speaking Board (ESB); 3) che è consapevole che il suddetto corso è compatibile con l'iscrizione ad un qualsiasi Corso Universitario; 4) di aver preso visione ed essere a conoscenza delle condizioni previste dal Decreto MIUR del 07 Marzo 2012 per il riconoscimento della Certificazione internazionale di Lingua Inglese; 5) di effettuare l'accesso alla Piattaforma Telematica entro il trentesimo giorno dalla ricezione del supporto tecnico di connessione pena l'esclusione dal corso; 6) che le generalità indicate, i dati forniti, la documentazione allegata e la firma sono autentiche; 7) che viene concessa una ed una sola possibilità di postergare l'esame alla sessione immediatamente successiva a quella scelta al momento dell'iscrizione, solo nel caso in cui il corsista non abbia già effettuato la prenotazione per la sessione interessata (art.4 del Bando di Partecipazione); 8) che ai sensi della Legge 196/03, autorizza L'Associazione Mnemosine e gli Enti ad essa collegati per la realizzazione del progetto ad utilizzare i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l'espletamento delle procedure di cui alla presente domanda. Luogo e data Firma

3 GRIGLIA PER L'AUTOVALUTAZIONE A1 A2 B1 B2 C1 C2 C O M P R E N S I O N E Ascolto Riesco a riconoscere parole che mi sono familiari ed espressioni molto semplici riferite a me stesso, alla mia famiglia e al mio ambiente, purché le persone parlino lentamente e chiaramente. Lettura Riesco a capire i nomi e le persone che mi sono familiari e frasi molto semplici, per esempio quelle di annunci, cartelloni, cataloghi. Riesco a capire espressioni e parole di uso molto frequente relative a ciò che mi riguarda direttamente (per esempio informazioni di base sulla mia persona e sulla mia famiglia, gli acquisti, l ambiente circostante e il lavoro). Riesco ad afferrare l essenziale di messaggi e annunci brevi, semplici e chiari. Riesco a leggere testi molto brevi e semplici e a trovare informazioni specifiche e prevedibili in materiale di uso quotidiano, quali pubblicità, programmi, menù e orari. Riesco a capire lettere personali semplici e brevi. Riesco a capire gli elementi principali in un discorso chiaro in lingua standard su argomenti familiari, che affronto frequentemente al lavoro, a scuola, nel tempo libero ecc. Riesco a capire l essenziale di molte trasmissioni radiofoniche e televisive su argomenti di attualità o temi di mio interesse personale o professionale, purché il discorso sia relativamente lento e chiaro. Riesco a capire testi scritti di uso corrente legati alla sfera quotidiana o al lavoro. Riesco a capire la descrizione di avvenimenti, di sentimenti e di desideri contenuta in lettere personali. Riesco a capire discorsi di una certa lunghezza e conferenze e a seguire argomentazioni anche complesse purché il tema mi sia relativamente familiare. Riesco a capire la maggior parte dei notiziari e delle trasmissioni TV che riguardano fatti d attualità e la maggior parte dei film in lingua standard. Riesco a leggere articoli e relazioni su questioni d attualità in cui l autore prende posizione ed esprime un punto di vista determinato. Riesco a comprendere un testo narrativo contemporaneo. Riesco a capire un discorso lungo anche se non é chiaramente strutturato e le relazioni non vengono segnalate, ma rimangono implicite. Riesco a capire senza troppo sforzo le trasmissioni televisive e i film. Riesco a capire testi letterari e informativi lunghi e complessi e so apprezzare le differenze di stile. Riesco a capire articoli specialistici e istruzioni tecniche piuttosto lunghe, anche quando non appartengono al mio settore. Non ho nessuna difficoltà a capire qualsiasi lingua parlata, sia dal vivo sia trasmessa, anche se il discorso é tenuto in modo veloce da un madrelingua, purché abbia il tempo di abituarmi all accento. Riesco a capire con facilità praticamente tutte le forme di lingua scritta inclusi i testi teorici, strutturalmente o linguisticamante complessi, quali manuali, articoli specialistici e opere letterarie. P A R L A T O Interazione Riesco a interagire in modo semplice se l interlocutore é disposto a ripetere o a riformulare più lentamente certe cose e mi aiuta a formulare ciò che cerco di dire. Riesco a porre e a rispondere a domande semplici su argomenti molto familiari o che riguardano bisogni immediati. Produzione orale Riesco a usare espressioni e frasi semplici per descrivere il luogo dove abito e la gente che conosco. Riesco a comunicare affrontando compiti semplici e di routine che richiedano solo uno scambio semplice e diretto di informazioni su argomenti e attività consuete. Riesco a partecipare a brevi conversazioni, anche se di solito non capisco abbastanza per riuscire a sostenere la conversazione. Riesco ad usare una serie di espressioni e frasi per descrivere con parole semplici la mia famiglia ed altre persone, le mie condizioni di vita, la carriera scolastica e il mio lavoro attuale o il più recente. Riesco ad affrontare molte delle situazioni che si possono presentare viaggiando in una zona dove si parla la lingua. Riesco a partecipare, senza essermi preparato, a conversazioni su argomenti familiari, di interesse personale o riguardanti la vita quotidiana ( per esempio la famiglia, gli hobby, il lavoro, i viaggi e i fatti di attualità). Riesco a descrivere, collegando semplici espressioni, esperienze ed avvenimenti, i miei sogni, le mie speranze e le mie ambizioni. Riesco a motivare e spiegare brevemente opinioni e progetti. Riesco a narrare una storia e la trama di un libro o di un film e a descrivere le mie impressioni. Riesco a comunicare con un grado di spontaneità e scioltezza sufficiente per interagire in modo normale con parlanti nativi. Riesco a partecipare attivamente a una discussione in contesti familiari, esponendo e sostenendo le mie opinioni. Riesco a esprimermi in modo chiaro e articolato su una vasta gamma di argomenti che mi interessano. Riesco a esprimere un opinione su un argomento d attualità, indicando vantaggi e svantaggi delle diverse opzioni. Riesco ad esprimermi in modo sciolto e spontaneo senza dover cercare troppo le parole. Riesco ad usare la lingua in modo flessibile ed efficace nelle relazioni sociali e professionali. Riesco a formulare idee e opinioni in modo preciso e a collegare abilmente i miei interventi con quelli di altri interlocutori. Riesco a presentare descrizioni chiare e articolate su argomenti complessi, integrandovi temi secondari, sviluppando punti specifici e concludendo il tutto in modo appropriato. Riesco a partecipare senza sforzi a qualsiasi conversazione e discussione ed ho familiarità con le espressioni idiomatiche e colloquiali. Riesco ad esprimermi con scioltezza e a rendere con precisione sottili sfumature di significato. In caso di difficoltà, riesco a ritornare sul discorso e a riformularlo in modo cosí scorrevole che difficilmente qualcuno se ne accorge. Riesco a presentare descrizioni o argomentazioni chiare e scorrevoli, in uno stile adeguato al contesto e con una struttura logica efficace, che possa aiutare il destinatario a identificare i punti salienti da rammentare. PR OD UZI ON E SC RIT TA Produzione scritta Riesco a scrivere una breve e semplice cartolina, ad esempio per mandare i saluti delle vacanze. Riesco a compilare moduli con dati personali scrivendo per esempio il mio nome, la nazionalità e l indirizzo sulla scheda di registrazione di un albergo. Riesco a prendere semplici appunti e a scrivere brevi messaggi su argomenti riguardanti bisogni immediati. Riesco a scrivere una lettera personale molto semplice, per esempio per ringraziare qualcuno. Riesco a scrivere testi semplici e coerenti su argomenti a me noti o di mio interesse. Riesco a scrivere lettere personali esponendo esperienze e impressioni. Riesco a scrivere testi chiari e articolati su un ampia gamma di argomenti che mi interessano. Riesco a scrivere saggi e relazioni, fornendo informazioni e ragioni a favore o contro una determinata opinione. Riesco a scrivere lettere mettendo in evidenza il significato che attribuisco personalmente agli avvenimenti e alle esperienze. Riesco a scrivere testi chiari e ben strutturati sviluppando analiticamente il mio punto di vista. Riesco a scrivere lettere, saggi e relazioni esponendo argomenti complessi, evidenziando i punti che ritengo salienti. Riesco a scegliere lo stile adatto ai lettori ai quali intendo rivolgermi. Riesco a scrivere testi chiari, scorrevoli e stilisticamente appropriati. Riesco a scrivere lettere, relazioni e articoli complessi, supportando il contenuto con una struttura logica efficace che aiuti il destinatario a identificare i punti salienti da rammentare. Riesco a scrivere riassunti e recensioni di opere letterarie e di testi specialisti. Consiglio d'europa: Quadro europeo comune di riferimento per le lingue

4 Modalità di Iscrizione al Corso Corso finalizzato al conseguimento di Certificazioni Internazionali B1, B2, C1 e C2della Lingua Inglese emesse (secondo il "Quadro comune europeo di riferimento per le lingue" adottato nel 1996 dal Consiglio d Europa) da London Chamber of Commerce and Industry Examination Board quale soggetto qualificato al rilascio delle certificazioni ai sensi della normativa vigente. Al Modulo Iscrizione vanno allegati: a) la ricevuta del versamento (in unica soluzione o prima rata secondo quanto previsto successivamente), effettuato direttamente dal corsista: 1) Se i versamenti verranno effettuati con Bollettino Postale, utilizzare il seguente numero di Conto Corrente: n ; 2) Se i versamenti verranno effettuati tramite Bonifico Bancario o Bonifico Postale utilizzare le seguenti coordinate Bancarie: Banca CREDEM - Dipendenza Milano Ag.4 - IBAN: IT78W Bic code Swift: BACRIT Intestato a "Associazione Mnemosine" con causale Iscrizione Corso. (inserire il livello del corso: B1, B2, C1 o C2) ; b) fotocopia della carta d identità. In caso di bonifico, assicurarsi che sia presente il numero di C.R.O. definitivo o l Identificativo Definitivo. Non saranno presi in considerazione i Moduli d iscrizione pervenuti tramite Raccomandata A/R online. Costi Corso on-line con assistenza didattica e tecnica Corso Livello B1: Euro 180,00 in unica soluzione; Corso Livello B2:Euro 299,00 in unica soluzione; Corso Livello C1: Euro 340,00 in unica soluzione; Corso Livello C2: Euro 420,00 in unica soluzione; Nel costo del corso è compreso: 1) l invio delle credenziali di accesso alla Piattaforma Telematica per la fruizione del materiale didattico; 2) l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato della Mediterranea Forma&serviziSrl anche in lingua Inglese in tutti i giorni feriali escluso il sabato con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 10:00 alle h 12:00 e dalle h 15:30 alle h 18:30; 3) N. 4 (Quattro) incontri Skype GRATUITI con i tutor e docenti madrelingua inglese (del valore commerciale di Euro 100,00); 4) l ASSISTENZA ON-LINE del personale altamente specializzato con due mail di riferimento (una per l'assistenza tecnica e l'altra per l'assistenza didattica) 5) l attivazione del corso per n. 12 (dodici) mesi dalla data del primo accesso alla Piattaforma; Inoltre è disponibile l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato Mnemosine per informazioni e su eventuali problematiche riguardanti le iscrizioni. Tale Assistenza, in lingua Italiana è fornita tutti i giorni feriali, escluso il sabato, con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 9:00 alle h 13:00 e dalle h 15:00 alle h 18:00; Costi solo Esami Finali(abilità di " Ascolto, Lettura, Scrittura e Parlato/Interazione "): Esame finale Livello B1o B2: Euro 240,00 in unica soluzione; Esame finale Livello C1: Euro 300,00 in unica soluzione; Esame finale Livello C2: Euro 360,00 in unica soluzione; Nel costo dell esame compreso: 1) un esame finale (con prenotazione obbligatoria) previsto in una qualsiasi sede riportata nell art. 4 per il conseguimento della Certificazione Internazionale della lingua inglese relativo alle competenze nelle abilità di "Ascolto, Lettura e Scrittura" in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) riferito al corso al quale chiede di iscriversi;

5 2) un esame finale (con prenotazione obbligatoria) relativo alle competenze nelle abilità di "Parlato/Interazione", in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) riferito al corso al quale chiede di iscriversi. Costi Corso on-line con assistenza didattica e tecnica + Esami Finali (abilità di " Ascolto, Lettura, Scrittura e Parlato/Interazione ") Corso on-line + Esami finali Livello B1: Euro 365,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 199,00 e saldo di Euro 166,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello B2: Euro 398,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 199,00 e saldo di Euro 199,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello C1: Euro 498,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 249,00 e saldo di Euro 249,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico; Corso on-line + Esami finali Livello C2: Euro 598,00 in unica soluzione o prima rata di Euro 299,00 e saldo di Euro 299,00 entro 30 giorni dalla ricezione del materiale didattico. Nel costo del corso è compreso: 1) l invio delle credenziali di accesso alla Piattaforma Telematica per la fruizione del materiale didattico; 2) l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato della Mediterranea Forma&serviziSrl anche in lingua Inglese in tutti i giorni feriali escluso il sabato con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 10:00 alle h 12:00 e dalle h 15:30 alle h 18:30; 3) N. 4 (Quattro) incontri Skype GRATUITI con i tutor e docenti madrelingua inglese (del valore commerciale di Euro 100,00); 4) l ASSISTENZA ON-LINE del personale altamente specializzato con due mail di riferimento (una per l'assistenza tecnica e l'altra per l'assistenza didattica) 5) l attivazione del corso per n. 12 (dodici) mesi dalla data del primo accesso alla Piattaforma; Inoltre è disponibile l ASSISTENZA TELEFONICA del personale altamente specializzato Mnemosine per informazioni e su eventuali problematiche riguardanti le iscrizioni. Tale Assistenza, in lingua Italiana è fornita tutti i giorni feriali, escluso il sabato, con disponibilità di uno o più numeri di telefono fisso e mobile dedicato con orari prestabiliti dalle h 9:00 alle h 13:00 e dalle h 15:00 alle h 18:00; 6) un esame finale (prenotazione obbligatoria) previsto in una qualsiasi sede riportata nell art. 4 per il conseguimento della Certificazione Internazionale lingua inglese relativo alle competenze nelle abilità di Ascolto, Lettura e Scrittura", in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) e riferita al corso al quale chiede di iscriversi. 7) un esame finale (prenotazione obbligatoria) relativo alle competenze nelle abilità di Parlato/Interazione, in conformità al QCER (art. 3, comma 1 del Decreto MIUR del 07 Marzo 2012) e riferita al corso al quale chiede di iscriversi. 8) la somministrazione di simulazioni d esame che avverrà solo dopo aver effettuato la prenotazione all esame finale. Il Corsista si impegna a versare la Seconda rata entro e non oltre giorni 30 dalla ricezione del Materiale didattico ed a trasmettere all Associazione Mnemosine copia dei versamenti (con causale Seconda rata corso B1 o B2 o C1 o C2), al seguente numero di Fax o all indirizzo versamenti@formazionedocenti.itspecificando cognome, nome e Livello Corso Lingua Inglese (B1, B2, C1 o C2). Al corsista che non provvederà a versare la seconda rata, sarà disattivato l accesso alla piattaforma e sarà estromesso dalla fruizione del corso e dalla partecipazione all esame finale. Esami Finali Il corsista potrà sostenere l esame finale nelle sessioni di Ottobre/Novembre 2016 e Gennaio/Febbraio 2017, scegliendo una delle seguenti sedi: Agrigento, Ancona, Bari, Bologna, Brescia, Cagliari, Caltanissetta(*), Castelvetrano(TP), Catania, Cosenza, Firenze, Foggia(*), Genova(*), Lecce, Matera, Messina(*), Milano, Napoli, Padova, Palermo, Perugia(*), Pescara, Pisa(*), Potenza(*), Reggio Calabria(*), Roma, Salerno(*), Taranto(*), Torino, Treviso(*), Udine(*) e Verona(*). Tutte le sedi sono regolarmente attivate ad eccezione di quelle contrassegnate con (*) che lo saranno al raggiungimento di almeno 10 iscritti per sessione d esame.

6 Qualora tale numero non dovesse essere raggiunto, la Direzione dei Corsi si riserva la possibilità di variare la sede d esame, permettendone lo svolgimento in città o regioni limitrofe. Viene concessa una ed una sola possibilità di postergare l esame alla sessione immediatamente successiva a quella scelta al momento dell iscrizione, solo nel caso in cui il corsista non abbia già effettuato la prenotazione per la sessione interessata. La prenotazione agli finali è obbligatoria e, per disposizioni dell'ente Certificatore, dovrà essere effettuata almeno 30 giorni prima della data fissata dell'esame, una volta effettuata non potrà essere né modificata né annullata. Le modalità di prenotazione saranno divulgate e notificate con apposita comunicazione. NOTA 1. Milano: Ass. Mnemosine, Piazza Firenze n Milano - Tel , Fax ; Padova: Ass. Mnemosine, Via Vallisnieri n. 4/A Padova - Tel , Fax ; Bologna: Ass. Mnemosine, Viale della Repubblica, 3/A Bologna - Tel ; Firenze: Ass. Mnemosine, Piazza Baldinucci, 2/R Firenze - Tel , Fax ; Roma: Ass. Mnemosine, Via Properzio, Roma - Tel , Fax ; Santa Margherita di Belice (AG): Ass. Mnemosine, Largo Monfalcone n Santa Margherita di Belice (AG) - Tel Fax