*In corsivo i chiarimenti per la compilazione

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1 Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita formato gg/mm/aaaa * Comune di residenza Indirizzo di residenza Recapito telefonico Indirizzo Qualifica Dirigente o Docente Selezionare la qualifica posseduta * Materia di insegnamento Max 4 caratteri (es. A043) * Codice meccanografico scuola sede titolarità Inserire il codice della sede di direttivo Max 10 caratteri * Denominazione scuola sede titolarità Comune scuola sede titolarità Provincia scuola sede titolarità Codice meccanografico scuola sede di servizio Denominazione sede di servizio Comune sede di servizio Provincia sede di servizio Data immissione in ruolo formato gg/mm/aaaa * Solo se diversa dalla sede di titolarità Inserire il codice della sede di direttivo Max 10 caratteri * Il/la sottoscritto/a dichiara di aver superato il periodo di prova SI NO Per la validità della candidatura si richiede la dichiarazione di aver superato l anno di prova * 1

2 Titoli culturali Specificare i titoli culturali posseduti: Diploma di laurea, diploma di Accademia di Belle Arti e di Conservatorio in aggiunta al titolo che dà accesso alla carriera di appartenenza, titoli di specializzazione o di perfezionamento conseguiti in corsi post universitari, dottorati di ricerca, contratti universitari, master universitari, superamento di pubblici concorsi per titoli ed esami per l accesso ai ruoli di personale ispettivo, direttivo, altri titoli conseguiti per esame o concorso, iscrizione ad albi professionali, ecc. Max 150 righe.* 2

3 Titoli scientifici Specificare i titoli scientifici posseduti: Pubblicazioni a stampa, articoli a stampa pubblicati su quotidiani e riviste, altri lavori originali quali ricerche, prodotti multimediali, ecc. Max 150 righe.* 3

4 Titoli professionali Specificare i titoli professionali posseduti: incarichi svolti all interno dell Amministrazione della Pubblica Istruzione e delle Istituzioni scolastiche, attività di progettazione, ricerca, sperimentazione, formazione anche nell ambito di progetti che vedono coinvolti Università, INVALSI, i cessati Istituti di Ricerca (INDIRE, IRRE), Centri di ricerca e formazione ecc. Max 150 righe.* 4

5 Altri titoli Specificare eventuali altri titoli posseduti. Max 150 righe.* 5

6 Legenda grado di conoscenza delle lingue straniere (Per conoscenza) A1 - Livello base Comprende e usa espressioni di uso quotidiano e frasi basilari tese a soddisfare bisogni di tipo concreto. Sa presentare se stesso/a e gli altri ed è in grado di fare domande e rispondere su particolari personali come dove abita, le persone che conosce e le cose che possiede. Interagisce in modo semplice, purché l altra persona parli lentamente e chiaramente e sia disposta a collaborare. A2 - Livello elementare Comunica in attività semplici e di abitudine che richiedono un semplice scambio di informazioni su argomenti familiari e comuni. Sa descrivere in termini semplici aspetti della sua vita, dell ambiente circostante; sa esprimere bisogni immediati. B1 - Livello intermedio o "di soglia" Comprende i punti chiave di argomenti familiari che riguardano la scuola, il tempo libero ecc. Sa muoversi con disinvoltura in situazioni che possono verificarsi mentre viaggia nel paese di cui parla la lingua. È in grado di produrre un testo semplice relativo ad argomenti che siano familiari o di interesse personale. È in grado di esprimere esperienze ed avvenimenti, sogni, speranze e ambizioni e di spiegare brevemente le ragioni delle sue opinioni e dei suoi progetti. B2 - Livello intermedio superiore Comprende le idee principali di testi complessi su argomenti sia concreti che astratti, comprese le discussioni tecniche sul suo campo di specializzazione. È in grado di interagire con una certa scioltezza e spontaneità che rendono possibile una interazione naturale con i parlanti nativi senza sforzo per l'interlocutore. Sa produrre un testo chiaro e dettagliato su un'ampia gamma di argomenti e spiegare un punto di vista su un argomento fornendo i pro e i contro delle varie opzioni. C1 - Livello avanzato o "di efficienza autonoma" Comprende un'ampia gamma di testi complessi e lunghi e ne sa riconoscere il significato implicito. Si esprime con scioltezza e naturalezza. Usa la lingua in modo flessibile ed efficace per scopi sociali, professionali ed accademici. Riesce a produrre testi chiari, ben costruiti, dettagliati su argomenti complessi, mostrando un sicuro controllo della struttura testuale, dei connettori e degli elementi di coesione. C2 - Livello di padronanza della lingua in situazioni complesse Comprende con facilità praticamente tutto ciò che sente e legge. Sa riassumere informazioni provenienti da diverse fonti sia parlate che scritte, ristrutturando gli argomenti in una presentazione coerente. Sa esprimersi spontaneamente, in modo molto scorrevole e preciso, individuando le più sottili sfumature di significato in situazioni complesse. Livello conoscenza Lingua Francese: Selezionare solo uno dei livelli Nessuna, A1, A2, B1, B2, C1, C2 previsti * Certificato conoscenza lingua Francese SI NO Selezionare SI se si è in possesso di certificazione * Ente certificatore conoscenza lingua Francese Inserire l'ente che ha rilasciato la certificazione * Livello conoscenza lingua Inglese: Selezionare solo uno dei livelli Nessuna, A1, A2, B1, B2, C1, C2 previsti * 6

7 Certificato conoscenza lingua Inglese SI NO Selezionare SI se si è in possesso di certificazione * Ente certificatore conoscenza lingua Inglese Inserire l'ente che ha rilasciato la certificazione * Livello conoscenza Lingua Portoghese: Selezionare solo uno dei livelli Nessuna, A1, A2, B1, B2, C1, C2 previsti * Certificato conoscenza lingua Portoghese SI NO Selezionare SI se si è in possesso di certificazione * Ente certificatore conoscenza lingua Portoghese Inserire l'ente che ha rilasciato la certificazione * Livello conoscenza Lingua Spagnola: Selezionare solo uno dei livelli Nessuna, A1, A2, B1, B2, C1, C2 previsti * Certificato conoscenza lingua Spagnola SI NO Selezionare SI se si è in possesso di certificazione * Ente certificatore conoscenza lingua Spagnola Inserire l'ente che ha rilasciato la certificazione * Livello conoscenza lingua Tedesca: Selezionare solo uno dei livelli Nessuna, A1, A2, B1, B2, C1, C2 previsti * Certificato conoscenza lingua Tedesca SI NO Selezionare SI se si è in possesso di certificazione * Ente certificatore conoscenza lingua Tedesca Inserire l'ente che ha rilasciato la certificazione Conoscenza altra lingua straniera: Inserire l'eventuale/i altra/e lingua/e conosciuta/e * Livello conoscenza altra lingua straniera Dichiarare il livello di conoscenza per ciascuna lingua indicata nella riga precedente * Competenze informatiche Descrivere le proprie competenze e conoscenze informatiche. Max 30 righe.* Certificazioni informatiche Elencare le certificazioni informatiche eventualmente possedute. Max 30 righe. * Il/la sottoscritto/a si dichiara disponibile all'assegnazione presso l Ufficio Scolastico Regionale per la Lombardia per l anno scolastico 2015/16. SI NO Per la validità della candidatura si richiede la dichiarazione di disponibilità * Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità di non aver presentato analoga richiesta presso altro Ufficio dell Amministrazione centrale o periferica. Il/la sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali contenuti nella presente domanda ai sensi del d.lgs 196 SI NO Per la validità della candidatura si richiede la dichiarazione di aver presentato domanda solo presso USRLo * SI NO Per la validità della candidatura si richiede l autorizzazione al trattamento dei dati esclusivamente per le operazioni della procedura di selezione * 7