Oggetto: Domanda di partecipazione al Concorso Semplificato ai sensi del D.lgs. n. 59/2017.

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1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO SEMPLIFICATO PER IL RECLUTAMENTO A TEMPO INDETERMINATO DI PERSONALE DOCENTE BANDO G.U. 16/02/ DLGS N. 59/2017 Spett.le Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca In persona del Ministro p.t. Viale Trastevere n. 76/A Roma Spett.le Ufficio Scolastico Regionale di In persona del rappresentante legale p.t. Via/Piazza cap Città Oggetto: Domanda di partecipazione al Concorso Semplificato ai sensi del D.lgs. n. 59/2017. Il sottoscritto nato a il C.F.: Tel. PREMESSO - che ingiustamente il MIUR esclude lo/la scrivente dalla partecipazione al Concorso Semplificato; - che il/la sottoscritto/a non intende dimostrare acquiescenza alle clausole del bando nella parte in cui ingiustamente determinano l esclusione dal Concorso Semplificato e che, comunque, ledono lo/la scrivente; - che lo/la scrivente è dunque impossibilitato/a ad accedere al sistema ISTANZE ONLINE; - che lo/la scrivente è comunque interessato/a a partecipare al Concorso Semplificato di cui al D.lgs. n. 59/2017; - che tale domanda è strumentale alla proposizione del ricorso giurisdizionale ai fini dell ammissione al predetto Concorso Semplificato. Tutto ciò premesso, con la presente, il/la sottoscritto/a manifesta il proprio interesse alla

2 partecipazione al CONCORSO SEMPLIFICATO, pertanto, l inoltro della presente domanda integra e dimostra l interesse ad agire ai fini del Concorso Semplificato. IL/LA SOTTOSCRITTO/A ai sensi dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle conseguenze di qualunque specie derivanti da dichiarazioni mendaci DICHIARA sotto la propria responsabilità Cognome 1 Nome Nato/a il a prov. Codice Fiscale Residente in CAP prov. alla Via _ Recapiti presso cui si chiede di ricevere le comunicazioni relative al concorso: Recapito telefonico Indirizzo di residenza e/o domicilio Cap comune provincia Posta elettronica ordinaria oppure posta elettronica certificata Il candidato si impegna a far conoscere tempestivamente le variazioni tramite raccomandata a/r o Pec. CLASSE DI CONCORSO RICHIESTA E TITOLI DI ACCESSO: 1)Insegnamento richiesto per Classi di concorso: Insegnamento Richiesto per Ambiti Titolo di abilitazione all insegnamento

3 Voto conseguito: / Data di conseguimento Luogo di conseguimento Nazione di conseguimento Lingua prescelta per il colloquio orale *Allegare il titolo sopraindicato o in alternativa specificare l ufficio che detiene l attestazione: 2)Insegnamento richiesto per Classi di concorso: Insegnamento Richiesto per Ambiti Titolo di abilitazione all insegnamento Voto conseguito: / Data di conseguimento Luogo di conseguimento Nazione di conseguimento Lingua prescelta per il colloquio orale *Allegare il titolo sopraindicato o in alternativa specificare l ufficio che detiene l attestazione: ALTRI TITOLI VALUTABILI Titoli di servizio: 1)Servizio dal al Anno scolastico: Tipo di Servizio: Servizio prestato nei percorsi di istruzione dei paesi UE: Servizio prestato a tempo determinato: Graduatoria:

4 Denominazione Istituzione scolastica: Provincia: _ Comune: _ 2)Servizio dal al Anno scolastico: Tipo di Servizio: Servizio prestato nei percorsi di istruzione dei paesi UE: Servizio prestato a tempo determinato: Graduatoria: Denominazione Istituzione scolastica: Provincia: _ Comune: _ 3)Servizio dal al Anno scolastico: Tipo di Servizio: Servizio prestato nei percorsi di istruzione dei paesi UE: Servizio prestato a tempo determinato: Graduatoria: Denominazione Istituzione scolastica:

5 Provincia: _ Comune: _ Altri titoli valutabili: Ulteriori titoli di abilitazione all insegnamento: 1)Tipologia Titolo di abilitazione Modalità di conseguimento Data conseguimento Istituzione e luogo di conseguimento del titolo 2) Tipologia Titolo di abilitazione Modalità di conseguimento Data conseguimento Istituzione e luogo di conseguimento del titolo 3) Tipologia Titolo di abilitazione Modalità di conseguimento Data conseguimento Istituzione e luogo di conseguimento del titolo

6 Diploma Tipologia Diploma Modalità di conseguimento Data conseguimento Istituzione e luogo di conseguimento del titolo Con il voto di / Altre Lauree: 3)Laurea in: Conseguita presso: Nell anno Accademico Con il voto di / 2)Laurea in: Conseguita presso: Nell anno accademico Con il voto di / Titoli di Sostegno: Tipologia Titolo di Sostegno Modalità di conseguimento Data conseguimento Istituzione e luogo di conseguimento del titolo Con il voto di /

7 Altri titoli e certificazioni: 1)Tipologia titolo Ente Conseguito nell anno accademico 2)Tipologia titolo Ente Conseguito nell anno accademico 3)Tipologia titolo Ente Conseguito nell anno accademico Pubblicazioni: 1)Tipologia: Argomento Titolo Anno di pubblicazione Casa Editrice Codice Autore / co-autore 2) Tipologia: Argomento Titolo Anno di pubblicazione Casa Editrice Codice Autore / co-autore 3) Tipologia: Argomento

8 Titolo Anno di pubblicazione Casa Editrice Codice Autore / co-autore Dichiara, inoltre, di aver diritto alle preferenze in base ai seguenti titoli: Titoli di Preferenza: A)Insignito di medaglia al valore militare: Ente: Data e numero dell atto B)Mutilato e invalido di guerra ex combattente Ente: Data e numero dell atto C) Mutilato o invalido per fatto di guerra Ente: Data e numero dell atto D) Mutilato ed invalido per servizio nel settore pubblico e privato Ente: Data e numero dell atto E) Orfano di guerra Ente: Data e numero dell atto F) Orfano di caduto per fatto di guerra Ente: Data e numero dell atto G) Orfano di caduto per sevizio nel settore pubblico e priva Ente: Data e numero dell atto H) Ferito in combattimento Ente: Data e numero dell atto

9 I)Insignito di croce di guerra o di altra attestazione speciale di merito di guerra o capo di famiglia numerosa Ente: Data e numero dell atto J) Figlio di Mutilato o Invalido di guerra ex combattente Ente: Data e numero dell atto K) Figlio di mutilato o invalido per fatto di guerra Ente: Data e numero dell atto L) Figlio di mutilato o invalido per servizio nel settore pubblico e privato Ente: Data e numero dell atto M) Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti in guerra Ente: Data e numero dell atto N) Genitori vedovi e non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per fatto di guerra Ente: Data e numero dell atto O) Genitori vedovi non risposati e sorelle e fratelli vedovi o non sposati dei caduti per servizio nel settore pubblico e privato (Ente, data e numero dell atto) Ente: Data e numero dell atto P) Aver prestato servizio militare come combattente Ente: Data e numero dell atto Q) Aver prestato servizio senza demerito, a qualsiasi titolo, ivi inclusi i docenti, per non meno di un anno alle dipendenze del Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Ente: Data e numero dell atto

10 R) Coniugato e non coniugato con riguardo al numero dei figli a carico Specificare numero di figli a carico S) Invalido o mutilato civile Ente: Data e numero dell atto T) Militari volontari delle Forze Armate congedati senza demerito al termine della ferma o rafferma Ente: Data e numero dell atto Il candidato dichiara, altresì, di aver prestato servizio senza demerito in altra amministrazione pubblica. Dichiara di rientrare tra i soggetti che usufruiscono della riserva di posti di cui all art. 1, comma 2 della L. 407/98 e della Legge 24 dicembre 2007, n.244 (art.3, comma 123). Dichiara, altresì, di aver diritto, in quanto iscritto presso il centro per l impiego, alla riserva di posti in virtù dei seguenti titoli: Titoli di Riserva: A) Superstiti di vittime del dovere/invalidi o familiari degli invalidi o deceduti per azioni terroristiche Ente: Data e numero dell atto B) Invalido di Guerra Ente: Data e numero dell atto C) Invalido civile di guerra Ente: Data e numero dell atto D) Invalido per servizio Ente: Data e numero dell atto E) Invalido del lavoro o equiparati

11 Ente: Data e numero dell atto M) Orfano o profugo o vedova di guerra, per servizio e per lavoro Ente: Data e numero dell atto N) Invalido civile Ente: Data e numero dell atto P) Non vedente o sordomuto Ente: Data e numero dell atto Altre dichiarazioni: Il/la sottoscritto/a dichiara: Di essere cittadino/a (In caso di cittadinanza in uno degli stati membri UE si dichiara, altresì, di possedere una buona conoscenza della lingua italiana) Di non essere nelle condizioni indicate dall art. 7 L. 97/2013 del 6 agosto. Di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di Provincia ; Di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi Di essere stato cancellato dalle liste elettorali a causa di Di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle funzioni proprie del docente; Di non aver riportato condanne penali/di non aver procedimenti penali pendenti; Di aver riportato le seguenti condanne penali/di avere i seguenti procedimenti penali pendenti; Di non esser stato destituito o dispensato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non esser stato licenziato da altro impiego statale ai sensi della normativa vigente, per aver conseguito l impiego

12 mediante produzione di documenti falsi e, comunque, con mezzi fraudolenti, ovvero per aver sottoscritto il contratto individuale di lavoro a seguito della presentazione di documenti falsi (in caso contrario indicare la causa di risoluzione del rapporto di impiego ); Di essere disabile ovvero affetto da disturbi specifici di apprendimento e di necessitare pertanto dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove come risultanti da apposita certificazione rilasciata dalla seguente struttura sanitaria in data (Allegare certificazione attestante la suddetta necessità); Di scegliere ai fini dei quesiti formulati in lingua straniera Di aver effettuato il versamento dei diritti di segreteria previsto per la partecipazione al concorso, per tutti gli insegnamenti richiesti; Ai sensi dell art.3, comma 4 del bando di concorso i candidati sono ammessi al concorso con riserva di accertamento del possesso dei requisiti di ammissione. In caso di carenza degli stessi l USR dispone l esclusione immediata dei candidati in qualsiasi momento della procedura concorsuale. La sottoscritta, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196, autorizza l Amministrazione scolastica ad utilizzare e a fornire a terzi i dati personali dichiarati solo per fini istituzionali e necessari per l espletamento della procedura concorsuale di cui alla presente domanda. Data e Luogo Firma * Allegare documento di identità e codice fiscale