Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

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1 Indirizzo PEC cui inviare l istanza di rinnovo e la relativa documentazione: aoo.saq@pec.politicheagricole.gov.it L oggetto della PEC deve contenere, come prima parola, il codice RIP01 seguito da Cognome e Nome (Esempio oggetto PEC: RIP01 Rossi Mario) ALLA TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE VIA PEC NON DEVE FAR SEGUITO L INVIO DI ORIGINALI Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL ASSOLVIMENTO DELL IMPOSTA DI BOLLO (SOLO PER LE DOMANDE TRASMESSE TRAMITE POSTA ELETTRONICA) Il sottoscritto nato a il, residente in C.A.P Via n., C.F. P.I. indirizzo PEC indirizzo in qualità di: persona fisica rappresentante della scuderia procuratore della scuderia nome scuderia: DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: - che il numero identificativo riportato sulla marca da bollo apposta alla copia della domanda conservata dal Dichiarante è il seguente ; - che la medesima è stata regolarmente annullata (apponendo la data dell istanza) prima di provvedere alla sua scansione per l invio; - di essere a conoscenza che il Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali potrà effettuare controlli sull istanza inviata per posta elettronica e pertanto si impegna a conservare, per almeno cinque anni, tutta la documentazione cartacea. Luogo e data Firma del Dichiarante La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo patente Caporale di scuderia con permesso di allenare - foglio 1/5

2 RIP01 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA RINNOVO PATENTE CAPORALE DI SCUDERIA CON PERMESSO DI ALLENARE 201 GALOPPO SELLA da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate Cognome Nome Luogo di nascita Applicazione diretta Bollo da 16,00 Euro RESIDENZA Codice Fiscale Partita IVA Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. CHIEDE il rinnovo della patente A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR N. 445 in caso di falsità contenute in dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR N. 445) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000 (barrare le caselle ove previste) di aver preso visione dei vigenti regolamenti delle corse, del regolamento antidoping e delle norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) - di disporre di idonee strutture per l allenamento dei cavalli site in: - di non aver assunto alle proprie dipendenze personale per la cura ed il mantenimento dei cavalli affidati in allenamento di aver assunto alle proprie dipendenze, nel rispetto delle disposizioni vigenti, personale per la cura ed il mantenimento dei cavalli affidati in allenamento, il cui elenco con generalità è riportato nello schema alla pagina successiva di essere impegnato con l allenatore/titolare di scuderia: Cognome Nome UNISCE ALLA PRESENTE (barrare le caselle) Attestazione del versamento della prescritta tassa di 117,00 tramite bonifico su conto corrente bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L , con specifica della causale di versamento. Elenco dei cavalli in allenamento e dei rispettivi proprietari, da aggiornare in caso di variazioni che dovessero verificarsi nell anno. A tale variazione dovrà corrispondere l invio del nuovo modulo cavalli in allenamento aggiornato e atto di delega rilasciato dal proprietario. Fotocopia leggibile del documento di identità in corso di validità. Due fotografie formato tessera firmate sul margine laterale (solo per la concessione) Mod. rinnovo patente Caporale di scuderia con permesso di allenare - foglio 2/5

3 1 PERSONALE ASSUNTO ALLE PROPRIE DIPENDENZE PER LA CURA ED IL MANTENIMENTO DEI CAVALLI AFFIDATI IN ALLENAMENTO FANTINI DELLA SCUDERIA ALLIEVI FANTINI DELLA SCUDERIA CAPORALI DI SCUDERIA Mod. rinnovo patente Caporale di scuderia con permesso di allenare - foglio 3/5

4 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali MODULO CAVALLI IN ALLENAMENTO 201 Cognome Nome RESIDENZA Codice Fiscale Telefono Cellulare Posta elettronica certificata (PEC) Indirizzo DICHIARA di non avere attualmente cavalli in allenamento di avere in allenamento i seguenti cavalli Si impegna a comunicare le eventuali variazioni che dovessero intervenire nel corso dell anno per cui è chiesto il rinnovo, consapevole che l eventuale inadempienza costituirà violazione alle vigenti norme regolamentari. Dichiara, altresì, che l elenco di seguito riportato è conforme con le deleghe di affidamento dei cavalli rilasciate dai proprietari. NOME DEL CAVALLO MICROCHIP o N. PASSAPORTO LOCALITÀ DI ALLENAMENTO CON INDIRIZZO COMPLETO PROPRIETARIO Mod. rinnovo patente Caporale di scuderia con permesso di allenare - foglio 4/5

5 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000) Cognome Nome Luogo di nascita RESIDENTE IN Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75 DPR 445 del 28/12/2000) DICHIARA Letto, confermato e sottoscritto Il DICHIARANTE: La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Mod. rinnovo patente Caporale di scuderia con permesso di allenare - foglio 5/5