Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali

Transcript

1 Indirizzo PEC cui inviare l istanza di rinnovo e la relativa documentazione: aoo.saq@pec.politicheagricole.gov.it L oggetto della PEC deve contenere, come prima parola, il codice RIT01 seguito da Cognome e Nome (Esempio oggetto PEC: RIT01 Rossi Mario) ALLA TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE VIA PEC NON DEVE FAR SEGUITO L INVIO DI ORIGINALI Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali PQAI VII Ufficio abilitazioni DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALL ASSOLVIMENTO DELL IMPOSTA DI BOLLO (SOLO PER LE DOMANDE TRASMESSE TRAMITE POSTA ELETTRONICA) Il sottoscritto nato a il, residente in C.A.P Via n., C.F. P.I. indirizzo PEC indirizzo in qualità di: persona fisica rappresentante della scuderia procuratore della scuderia nome scuderia: DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate: - che il numero identificativo riportato sulla marca da bollo apposta alla copia della domanda conservata dal Dichiarante è il seguente ; - che la medesima è stata regolarmente annullata (apponendo la data dell istanza) prima di provvedere alla sua scansione per l invio; - di essere a conoscenza che il Ministero delle politiche agricole, alimentari e forestali potrà effettuare controlli sull istanza inviata per posta elettronica e pertanto si impegna a conservare, per almeno cinque anni, tutta la documentazione cartacea. Luogo e data Firma del Dichiarante La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 1/6

2 RIT01 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali DIPARTIMENTO DELLE POLITICHE COMPETITIVE, DELLA QUALITA AGROALIMENTARE, IPPICHE E DELLA PESCA PQAI VII Ufficio abilitazioni Trotto PEC: aoo.saq@pec.politicheagricole.gov.it Applicazione diretta Bollo da 16,00 Euro RINNOVO COLORI DI SCUDERIA TROTTO anno triennio DENOMINAZIONE SCUDERIA: Cognome Nome Luogo di nascita RESIDENZA INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. CHIEDE il rinnovo per il periodo sopra indicato Per sé, quale unico titolare di scuderia Per sé e quale rappresentante, ai sensi degli artt. 15 e 16 del Regolamento delle corse al trotto dei comproprietari di seguito indicati, di cui sono confermati tutti i dati comunicati all epoca della domanda di autorizzazione iniziale Quale legale rappresentante della Società, titolare della scuderia: con sede in c.a.p. Via Iscr. alla CCIA di al n. Quale titolare di ditta individuale: con sede in c.a.p. Via Iscr. alla CCIA di al n. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 DPR N. 445 in caso di falsità contenute in dichiarazioni sostitutive di certificati o di atti di notorietà nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al rinnovo della autorizzazione ottenuto sulla base di dichiarazione non veritiera (art. 75 DPR N. 445) DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione - di conoscere in ogni sua parte il Regolamento delle Corse, impegnandosi ad osservarne tutte le disposizioni; - di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; - di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A, ecc.) SI IMPEGNA - a osservare tutte le disposizioni, tanto all interno degli Ippodromi e nei recinti riservati ai proprietari o alle scuderie, quanto fuori degli stessi e a tenere in ogni circostanza un contegno esemplarmente corretto ed in tutto consono a quella educazione morale e civica che un proprietario di Scuderia deve avere; - a sottostare alle delibere degli Organi di codesta Amministrazione in materia di disciplina sportiva, pena la sospensione automatica dell autorizzazione a far correre; Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 2/6

3 INDICAZIONE EVENTUALE PROCURATORE NOMINATO (come da atto di procura notarile allegato) A FARE LE VECI DEL TITOLARE/RAPPRESENTANTE LEGALE: Cognome Nome Luogo di nascita GENERALITÀ E QUOTE DI PARTECIPAZIONE DEI COMPROPRIETARI O DEI SOCI DELLA SOCIETÀ UNISCE ALLA PRESENTE Attestazione del versamento della prescritta tassa tramite bonifico su conto corrente bancario intestato al Tesoro dello Stato IBAN IT 86L , con specifica della causale di versamento: - Rinnovo colori ANNUALE 180,00 Rinnovo colori TRIENNALE 318,00; - Rinnovo nome assunto (comprensivo di rinnovo colori) ANNUALE 360,00 TRIENNALE 636,00 - Rinnovo nome pubblicitario/sponsor 1,700,00. Fotocopia leggibile del documento di identità in corso di validità. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 3/6

4 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali PQAI VII Ufficio abilitazioni Galoppo/Sella COMPOSIZIONE SCUDERIA IN CONTITOLARITA Il presente modulo deve essere compilato da ciascuno dei componenti della contitolarità Cognome Nome Ruolo % Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) RESIDENZA INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num. civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000 di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Cognome Nome Ruolo % Luogo di nascita (scritto in stampatello leggibile) RESIDENZA INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI (se diverso dalla residenza) Via Num civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DICHIARA sotto la propria responsabilità e con finalità di autocertificazione ai sensi e per gli effetti del DPR.445/2000 di conoscere i vigenti regolamenti delle corse, i regolamenti per il controllo delle sostanze proibite e le norme di procedura disciplinare, accettandone senza riserve od eccezioni tutte le disposizioni di non avere riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali. (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento, sull'allegato A ecc.) Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n.196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 4/6

5 RIT01 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali PQAI VII Ufficio abilitazioni Trotto DELEGA PER L AFFIDAMENTO DEI CAVALLI IN ALLENAMENTO Trotto da compilare obbligatoriamente in modo leggibile in ogni sua parte e barrando le caselle interessate Cognome e Nome Titolare o rappresentante della Scuderia PROPRIETARIO RESIDENTE IN Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. DELEGA, IN NOME E PER PROPRIO CONTO, TUTTE LE ISCRIZIONI, DICHIARAZIONI DEI PARTENTI O PREZZI VENDITA RELATIVI AI CAVALLI DELLA SUDDETTA SCUDERIA AL SOTTOINDICATO ALLENATORE: ALLENATORE Cognome Nome / RESIDENTE IN Via Num.civico Località (se diversa dal comune) CAP Comune Sigla Prov. AUTORIZZA INOLTRE IL PREDETTO SOGGETTO A: (Se l incarico è esteso all incasso dei premi e/o alla compravendita dei cavalli, le firme devono essere autenticate) 1 Incasso dei premi SI NO 2 Compravendita di cavalli SI NO E ALL ALLENAMENTO DEI SEGUENTI CAVALLI: Tutti i cavalli della scuderia Solo i cavalli sotto indicati (scrivere i nomi in stampatello leggibile; per i cavalli a cui non sia stato assegnato il nome è obbligatorio indicare anno di nascita e nome della madre) NOME CAVALLO MICROCHIP o N. PASSAPORTO LOCALITÀ DI ALLENAMENTO CON INDIRIZZO COMPLETO Data di deposito Timbro della Società di Corse Firma titolare/rappresentante scuderia Firma allenatore per accettazione / / La delega è valida dal giorno del suo deposito presso l Amministrazione o, in caso di urgenza, presso la segreteria di una Società di corse riconosciuta o autorizzata, che deve trasmetterla a quella dell Amministrazione, e comunque prima della partecipazione a corse, con l apposizione della data di deposito e timbro della Società. La delega cessa di avere vigore per revoca, rinuncia o morte del delegante. Visto per autentica delle firme Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 5/6

6 Ministero delle politiche agricole alimentari e forestali PQAI VII Ufficio abilitazioni Da rendere solo in caso di precedenti/procedimenti penali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000) ALLEGATO A Cognome Nome Luogo di nascita RESIDENTE IN Consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione sostitutiva non veritiera (art. 75 DPR 445 del 28/12/2000) DICHIARA Il DICHIARANTE: (Qualora il dichiarante abbia precedenti/procedimenti penali, gli stessi devono essere dichiarati, ivi compresi quelli che hanno conseguito benefici previsti dalla Legge, ad es.: amnistia, indulto, riabilitazione, non menzione, patteggiamento) La presente dichiarazione È VALIDA SOLTANTO SE ACCOMPAGNATA da fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità. Si informa il sottoscrittore del presente modulo che i dati indicati dallo stesso saranno trattati ed utilizzati direttamente da questa Amministrazione per l espletamento delle proprie attività istituzionali, nonché forniti ai soggetti che espletano tali attività per suo conto, nonché ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento delle relative funzioni istituzionali. I dati potranno essere utilizzati e forniti nei casi di riconosciuto diritto di accesso, nel rispetto del Decreto Legislativo n. 196/2003 e successive modifiche e integrazioni. Mod. rinnovo colori di scuderia trotto - foglio 6/6