Il/la sottoscritto/a..., nato/a a... (Prov...) il... codice fiscale. e residente in... (Prov...) via/piazza..., n..., cap..., n. tel..

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1 Allegato A FAC-SIMILE DI DOMANDA (Compilare in stampatello) Al Comune di Pomezia Ufficio Personale Piazza Indipendenza Pomezia RM OGGETTO: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PUBBLICO, PER TITOLI ED ESAMI, PER LA COPERTURA DI N.36 POSTI A TEMPO PIENO ED INDETERMINATO NEL PROFILO PROFESSIONALE AGENTE DI POLIZIA LOCALE CAT. C POSIZIONE ECONOMICA C1. Il/la sottoscritto/a......, nato/a a... (Prov....) il..... codice fiscale. e residente in (Prov....) via/piazza......, n...., cap...., n. tel.. Chiede di essere ammesso/a a partecipare al concorso pubblico per titoli ed esami in oggetto indicato nel profilo di. A tale fine dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni e delle conseguenze previste dagli artt.75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, quanto segue: di essere in possesso della cittadinanza italiana di essere in possesso della seguente cittadinanza dell Unione Europea, e di tutti i requisiti previsti dal bando di selezione, ed in particolare del godimento dei diritti politici negli stati di appartenenza o provenienza, con adeguata conoscenza della lingua italiana 1 ; di godere dei diritti civili e politici; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di... di non essere iscritto nelle liste elettorali nel Comune di...per i seguenti motivi... di non avere riportato condanne penali con sentenza passata in giudicato e/o di non essere sottoposto a procedimenti penali pendenti ovvero l'indicazione di quelli eventualmente riportati; di aver riportato le seguenti condanne penali......; 2 1 Cancellare se non interessa 2 In caso contrario, indicare le condanne penali riportate, la data del provvedimento e l autorità che lo ha emesso.

2 di non essere stato destituito o dispensato dall impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento o di non essere stato dichiarato decaduto dall impiego ai sensi dell art.127, lett. d) del Testo Unico approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n.3; di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato; essere in possesso dei seguenti requisiti per ottenere la qualità di Agente di pubblica sicurezza, ai sensi dell'art.5 della legge 65/1986, ossia: - non aver subito condanna a pena detentiva per delitto non colposo o non essere stato sottoposto a misura di prevenzione; - non essere riconosciuto obiettore di coscienza (salvo rinuncia all'obiezone ai sensi dell'art. 15, comma 7-ter, legge 230/1988); - non essere stato espulso dalle Forze Armate o dai Corpi militarmente organizzati. di essere fisicamente idoneo/a all'impiego messo a selezione; di essere in possesso della patente di guida di tipo B in corso di validità. essere disponibili al porto ed all'eventuale uso dell'arma. Si specifica che a coloro che sono stati ammessi a prestare servizio civile fatto divieto di partecipare a concorsi per impieghi che comportino l'uso delle armi, ai sensi dell'art.15, comma 7, legge 230/1998, salvo che gli stessi abbiamo rinunciato allo status di obiettore di coscienza presentando apposita dichiarazione irrevocabile ai sensi di quanto previsto dal comma 7-ter dello stesso art. 15 della sopra citata legge; di trovarsi, per quanto riguarda gli obblighi militari, nella posizione di......; 3 di essere in possesso del seguente titolo di studio: Diploma di di istruzione secondaria di secondo grado di durata quinquennale od equipollente in..., ubicato in......; Diploma di Laurea (secondo il previgente ordinamento universitario) in... ubicato in......, equipollente in base alla Legge/D.M. n...del...; 3 Cancellare se non interessa. Tale dichiarazione è richiesta solo ai candidati di sesso maschile e ai candidati soggetti a tale obbligo.

3 Laurea specialistica (conseguita secondo il vigente ordinamento universitario di cui al D.M. 509/99, D.M. 270/04; D.M. 04/08/2000, D.M ) in... appartenente alla classe... ubicato in......, equipollente in base alla Legge/D.M. n...del... di scegliere per la prova orale tra inglese, francese, tedesco e spagnolo, la lingua...; di possedere conoscenza delle applicazioni informatiche più diffuse (video scrittura, fogli elettronici, navigazione internet, posta elettronica, etc); di aver prestato la propria attività lavorativa nella Pubblica Amministrazione presso ; con la qualifica di corrispondente alla stessa qualifica di cui alla selezione dal..al... (continuativamente/ovvero per complessivi mesi giorni ) a tempo pieno/part time per ore.settimanali; 4 tipo rapporto 5 con la qualifica di... in qualifica inferiore alla qualifica di cui alla selezione dal...al... (continuativamente/ovvero per complessivi mesi giorni ) a tempo pieno/part time per ore.settimanali; 6 tipo rapporto essere in possesso di uno dei seguenti titoli di riserva di cui ai commi 10 e 11 dell' art. 17 della Legge 3 agosto 2009, n 102: 4 Cancellare la parte che non interessa. 5 Specificare se lavoro dipendente, incarico professionale, CO.CO.CO.. 6 Cancellare la parte che non interessa.

4 (barrare solo la voce che interessa) in servizio al 1 gennaio 2007 a tempo determinato da almeno tre anni, anche non continuativi ; in servizio al 1 gennaio 2007 a tempo determinato che maturi tre anni di servizio, anche non continuativi, in virtù di contratti stipulati anteriormente alla data del 29 settembre 2006; che sia stato in servizio per almeno tre anni, anche non continuativi, nel quinquennio anteriore alla data di entrata in vigore della legge Finanziaria 2007, ossia il personale che è stato in servizio nel periodo compreso fra il 2002 ed il 2006; che consegua i requisiti di anzianita` di servizio triennale in virtu` di contratti stipulati anteriormente alla data del 28 settembre 2007; in servizio con contratti di collaborazione coordinata e continuativa, in essere alla data di entrata in vigore della legge finanziaria 2008, e che alla stessa data abbia gia` espletato attivita` lavorativa per almeno tre anni, anche non continuativi, nel quinquennio antecedente al 28 settembre di essere in possesso dei titoli preferenziali o di precedenza di cui all art.5 del D.P.R. n.487 del in quanto in possesso dei seguenti requisiti.; di essere di fede religiosa..., diversa da quella cattolica, riconosciuta dallo Stato, e di richiedere conseguentemente il rispetto delle seguenti giornate riconosciute festività religiose:...; 7 ;; di autorizzare al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del D.Lgs n.196, finalizzato agli adempimenti relativi all espletamento della procedura concorsuale; di accettare, senza riserva alcuna, tutte le condizioni e prescrizioni contenute nel bando di concorso e nel Regolamento sull ordinamento degli uffici e servizi di codesto Ente e, in caso di assunzione, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali.; Chiede inoltre che qualsiasi comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata al seguente recapito: presso..., via/piazza......, n...., cap..., Comune (Prov....), tel. 8 Il/la sottoscritto/a si impegna, infine, a comunicare ogni eventuale variazione relativa al recapito. 7 Cancellare se non interessa 8 Da indicare solo se diverso dall'indirizzo di residenza.

5 Allega a corredo della domanda di partecipazione : copia fotostatica del documento di identità personale in corso di validità i cui estremi sono: tipo documento n.. rilasciato da..il ricevuta del versamento della tassa di concorso dell importo di Euro 10,33; i documenti relativi ai titoli di cui sia ritenuta opportuna la presentazione agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria da presentarsi secondo le modalità indicate nell'art. 9 del bando di concorso; idonea certificazione, rilasciata dalla competente ASL, attestante il possesso dei requisiti di cui all'art.3 lett. E1) del bando di concorso...., lì... Firma.