Codice Fiscale / Partita Iva ;

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1 Richiesta di iscrizione al Registro Regionale delle Associazioni di Volontariato (L.n. 266 del 11/08/1991, L.R.T. n. 28 del 26/04/1993, L.R.T. n. 29 del 15/04/1996 e L.R.1/3/2016 n. 21) Al Sindaco del Comune di Da trasmettere al Dirigente del Terzo Settore Servizi Sociali Prato Il/La sottoscritto/a Presidente/Legale rappresentante pro-tempore dell Organizzazione di Volontariato denominata acronimo con sede legale: Località/Comune Prov. Cap. Via/Piazza n. Recapito postale (solo se diverso da sede legale) sede operativa dell associazione Telefono Cell. E-ma Indirizzo Internet Codice Fiscale / Partita Iva ; ai sensi e per gli effetti delle leggi R.T. n. 28 del e n. 29 del autorizzato per questo dal competente Organo dell organizzazione CHIEDE l iscrizione al Registro Regionale del Volontariato Sezione di Prato dell Associazione sopra indicata. A tale scopo dichiara: che l Organizzazione è stata costituita in data nel Comune di Prov. ; che l Organizzazione è dotata di Statuto, approvato con le modalità previste dalla Legge, che le conferisce autonomia giuridica, amministrativa e patrimoniale; che l Organizzazione è operante da almeno 6 mesi nel territorio regionale; Pagina 1 di 6

2 che l Organizzazione opera nei seguenti settori con prestazioni non occasionali di volontariato attivo e diretto rivolto alla generalità della popolazione in situazione di bisogno o per iniziative di revante interesse sociale, con esclusive finalità di solidarietà: ATTIVITA' PREVALENTE SVOLTA NEL SETTORE indicare con una crocetta settore e la relativa attività prevalente: SETTORE PREVALENTE (barrare una sola casella) SANITARIO SOCIALE CULTURALE ATTIVITA PREVALENTE (barrare una sola casella) 1 Ambulatori 002 Assistenza ospedaliera 003 Donazione organi 004 Donazione sangue 005 Informazione e prevenzione sanitaria 006 Pronto soccorso 007 Altro 001 Adozione affido 002 Anziani 003 Assistenza domiciare 004 Assistenza famiglie 005 Attività ricreative di carattere sociale 007 Attività sportive di carattere sociale 009 Detenuti ex detenuti 010 Donne 011 Handicap 012 Immigrati profughi 013 Minori giovani 014 Senza fissa dimora 015 Trasporto defunti 016 Altro 001 Archeologia 002 Arte, musica, teatro, cinema 003 Biblioteche ed archivi 004 Educazione e promozione culturale 005 Monumenti 006 Musei 007 Ricerca e documentazione 008 Tradizioni e folklore 009 Altro AMBIENTALE SOCIO-SANITARIO PROTEZIONE CIVILE TUTELA E PROMOZIONE DEI DIRITTI Pagina 2 di Educazione ambientale 002 Protezione animali 003 Salvaguardia e recupero Ambientale 001 Alcolismo 002 Patologie varie 003 Salute mentale 004 Sieropositivi - aids 005 Tossicodipendenze 006 Altro 001 Antincendio 002 Comunicazione e servizi tecnico-logistici 003 Interventi, emergenza e calamità 001 Cittadinanza attiva 002 Raccolta fondi 003 Servizi al volontariato 004 Tutela e diritti dei consumatori 005 Altro

3 VOLONTARIATO INTERNAZIONALE 001 Cooperazione allo svuppo 002 Scambio volontari 003 Solidarietà internazionale ATTIVITA SECONDARIA SVOLTA NEL SETTORE indicare con una crocetta settore e la relativa attività secondari: SETTORE SECONDARIO (bararre una sola casella) SANITARIO ATTIVITA SECONDARIA (barrare una sola casella) 001 Ambulatori 002 Assistenza ospedaliera 003 Donazione organi 004 Donazione sangue 005 Informazione e prevenzione sanitaria 006 Pronto soccorso 007 Altro 001 Adozione affido 002 Anziani 003 Assistenza domiciare 004 Assistenza famiglie 005 Attività ricreative di carattere sociale 007 Attività sportive di carattere sociale 009 Detenuti ex detenuti SOCIALE 010 Donne 011 Handicap 012 Immigrati profughi 013 Minori giovani 014 Senza fissa dimora 015 Trasporto defunti 016 Altro 001 Archeologia 002 Arte, musica, teatro, cinema 003 Biblioteche ed archivi 004 Educazione e promozione culturale CULTURALE 005 Monumenti 006 Musei 007 Ricerca e documentazione 008 Tradizioni e folklore 009 Altro 001 Educazione ambientale 002 Protezione animali AMBIENTALE 003 Salvaguardia e recupero Ambientale 001 Alcolismo 002 Patologie varie 003 Salute mentale SOCIO-SANITARIO 004 Sieropositivi - aids 005 Tossicodipendenze 006 Altro 001 Antincendio 002 Comunicazione e servizi tecnico-logistici PROTEZIONE CIVILE 003 Interventi, emergenza e calamità 001 Cittadinanza attiva 002 Raccolta fondi TUTELA E PROMOZIONE DEI DIRITTI 003 Servizi al volontariato 004 Tutela e diritti dei consumatori 005 Altro 001 Cooperazione allo svuppo 002 Scambio volontari Pagina 3 di 6

4 VOLONTARIATO INTERNAZIONALE 003 Solidarietà internazionale che l Organizzazione aderisce alla seguente Federazione/Coordinamento/Ente Nazionale o Regionale: con sede Regionale: Località/Comune Prov. Via/Piazza n. che l Organizzazione si basa su norme organizzative ispirate ai principi costituzionali ed ai criteri di trasparenza amministrativa. che l Organizzazione garantisce rispetto delle norme nazionali e regionali vigenti in materia di volontariato, nonché di avere assicurato regolarmente i soci volontari ai sensi delle disposizioni vigenti. ELENCO NOMINATIVO DI COLORO CHE RICOPRONO LE DIVERSE CARICHE ASSOCIATIVE CONSIGLIO/ORGANO DIRETTIVO: Presidente/Legale rappresentante : Vice Presidente: COLLEGIO SINDACALE E/O PROBIVIRI (eventuali) Presidente: Pagina 4 di 6

5 RELAZIONE DELL'ATTIVITA' SVOLTA E QUELLA IN PROGRAMMA Sintesi delle attività più significative effettuate nell anno Breve relazione sull attività in programma : DICHIARA INOLTRE QUANTO SEGUE i dati riportati nel bancio consuntivo relativo all anno allegato alla presente, corrispondono al vero e che sono stati riportati tutti i contributi, beni, lasciti, nonché lo stato patrimoniale dell organizzazione; le prestazioni rese dai volontari dell Associazione sono prevalenti rispetto a quelle erogate dai lavoratori dipendenti e/o professionisti convenzionati; per l assicurazione degli aderenti, che prestano attività di volontariato, sono state rispettate le disposizioni dell art. 4 della Legge 266/91; di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicità di quanto dichiarato ai sensi dell art. 71 dello stesso DPR 445/2000. In fede Il Legale Rappresentante Pagina 5 di 6

6 A completamento della domanda si accludono i seguenti allegati: Copia dell Atto Costitutivo e dello Statuto ovvero dell Accordo degli aderenti dal quale risulta, oltre ai requisiti di cui all art. 3 della L.R.T. 28/93 e successive modifiche, la sede dell Organizzazione; Bancio consuntivo afferente l esercizio finanziario precedente ed approvato dall assemblea, con indicati contributi, beni e lasciti, nonché lo stato patrimoniale e la determinante prevalenza del numero dei volontari rispetto al numero dei lavoratori dipendenti e dei professionisti convenzionati; fotocopia del codice fiscale assegnato all associazione; copia di un documento d'identità, chiara e leggibe, del sottoscritto Si unisce anche ulteriore documentazione atta a dimostrare la presenza dell Associazione nel tessuto sociale dove opera e la sua collaborazione con Enti Pubblici (Comune, Quartiere, ASL, ) o del Privato Sociale (Associazionismo, Sindacati, realtà Ecclesiali o Religiose ). (Spuntare la casella se vengono allegate relazioni, corrispondenza, dichiarazioni, articoli di stampa atti a dimostrare quanto sopra) Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003, /la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento amministrativo per quale sono stati forniti, e che al riguardo competono tutti i diritti previsti dalla medesima legge. In fede Il Legale Rappresentante Pagina 6 di 6