Atto 72AJ.2013/D /11/2013 UFFICIO PROMOZIONE CITTADINANZA SOLIDALE ED ECONOMIA SOCIALE, SVILUPPO SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI 72AJ

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1 DIPARTIMENTO SALUTE,SICUREZZA E SOLIDARIETA' SOCIALE,SERVIZI ALLA PERSONA E ALLA COMUNITA' UFFICIO PROMOZIONE CITTADINANZA SOLIDALE ED ECONOMIA SOCIALE, SVILUPPO SERVIZI SOCIALI E SOCIOSANITARI 72AJ 72AJ.2013/D /11/2013 D.G.R. n del 09/08/2013. Approvazione dello schema di avviso pubblico e dello schema di domanda per la richiesta di contributi per l assistenza ai malati in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico. Impegno Bilancio Missione. Programma Capitolo Importo Euro Atto Prenotazione Anno Impegno Perente Liquidazione Bilancio Missione. Programma Capitolo Importo Euro Impegno Atto Atto Data Atto Registrazione Bilancio Missione. Programma Capitolo Importo Euro Impegno Atto Atto Data Atto 2 X Pagina 1 di 4

2 IL DIRIGENTE VISTA la Legge Regionale 02/03/1996, n. 12 e successive modificazioni ed integrazioni; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 11/98; VISTO il D.Legs.vo 30 marzo 2001, n. 165 e successive modificazioni ed integrazioni; VISTE le Deliberazioni della Giunta Regionale del 23/05/2005 n e 05/07/2005 n. 1380; VISTE le Deliberazioni della Giunta Regionale n. 2017/2005 ( Dimensionamento ed articolazione delle strutture e delle posizioni dirigenziali dei dipartimenti dell'area istituzionale della Presidenza e della Giunta. Individuazione delle strutture e delle posizioni dirigenziali individuali e declaratoria dei compiti loro assegnati ), così come modificata dalla D.G.R. n. 125/2006 e n.1167/2007 ( Modifiche alla declaratoria ed alla titolarità di alcune posizioni dirigenziali ); VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 637 del 03/05/2006 modificativa della Deliberazione della Giunta Regionale n del 13/12/2004; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 539 del 23/04/2008 modificativa della Deliberazione della Giunta Regionale n. 637 del 03/05/2006; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 222/2012 Disposizioni concernenti il patto di stabilità interno 2012: legge n.183/2011 (Legge di stabilità 2012) e s.m.i., articolo 30 e seguenti e s.m.i.; VISTA la Legge Regionale n. 35/2012 che ha emanato le disposizioni per la formazione del Bilancio di Previsione Annuale e Pluriennale della Regione Basilicata Legge Finanziaria 2013; VISTA la Legge Regionale n. 36/2012 che ha approvato il bilancio di previsione per l'esercizio finanziario 2013 e il bilancio pluriennale per il triennio 2013/2015; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 1/2013 di approvazione della ripartizione finanziaria in capitoli dei Titoli, Tipologie e Categorie delle Entrate e delle Missioni, Programmi e Titoli della Spesa del Bilancio di Previsione per l Esercizio Finanziario 2013 e Bilancio Pluriennale ; VISTA la Legge Regionale n. 18/2013 che ha approvato l assestamento del bilancio di previsione per l esercizio finanziario 2013 e del bilancio pluriennale 2013/2015 della Regione Basilicata; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n. 993/2013 di approvazione della ripartizione finanziaria in capitoli dei titoli, tipologie e categorie e delle missioni e programmi variati dell Assestamento del Bilancio di Previsione per l Esercizio Finanziario 2013 e del Bilancio Pluriennale 2013/ L.R. 8/08/2013, n. 18; VISTA la L.R. n. 4 del 14/ Rete regionale integrata dei servizi di cittadinanza sociale ; VISTA la Deliberazione della Giunta Regionale n del 09/08/2013 con cui è stata approvata la Direttiva regionale per la concessione di contributi ai nuclei familiari con pazienti in stato vegetativo o di minima coscienza; DATO ATTO che la Direttiva approvata con la D.G.R. n del 09/08/2013 al punto 1.7 stabilisce che i Comuni Capofila degli Ambiti Sociali di Zona emanino un apposito Avviso Pubblico contenente tutti gli elementi occorrenti all adeguata pubblicizzazione degli interventi volti al riconoscimento del lavoro di cura Pagina 2 di 4

3 dei caregiver per l assistenza ai malati in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico attraverso l erogazione di contributi economici e alla presentazione della relativa domanda; DATO ATTO che con la Direttiva di cui alla D.G.R. n del 09/08/2013 è stato destinato un finanziamento complessivo annuale di ,00 per gli interventi volti al riconoscimento del lavoro di cura dei caregiver per l assistenza ai malati in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico attraverso l erogazione di contributi economici, somma disponibile sul capitolo U46231, Missione 12, Programma 07 del bilancio corrente; RITENUTO di approvare - lo schema di avviso pubblico, allegato al presente provvedimento come parte integrante e sostanziale, che dovrà essere emanato dai Comuni Capofila degli Ambiti Sociali di Zona (Allegato 1); - lo schema di domanda per il contributo allegato al presente provvedimento come parte integrante e sostanziale; CONSIDERATO che l emanazione dell avviso pubblico da parte dei Comuni Capofila degli Ambiti Sociali di Zona dovrà essere concordata con l Ufficio regionale competente, al fine di avviare il processo in maniera coordinata sul territorio; D E T E R M I N A per le motivazioni espresse in narrativa, che si intendono integralmente trascritte e confermate, di approvare lo schema di avviso pubblico (Allegato 1), allegato al presente provvedimento come parte integrante e sostanziale, che dovrà essere emanato dai Comuni Capofila degli Ambiti Sociali di Zona; di approvare lo schema di domanda per il contributo allegato al presente provvedimento come parte integrante e sostanziale; di rinviare a successivi atti dirigenziali la liquidazione e il pagamento ai beneficiari dei contributi mensili spettanti a ciascuno di essi; di notificare il presente provvedimento ai Comuni Capofila degli Ambiti Sociali di Zona per l adozione degli atti conseguenti. Antonio Di Gennaro Domenico Tripaldi Pagina 3 di 4

4 D.G.R. n del 09/08/2013. Approvazione dello schema di avviso pubblico e dello schema di domanda per la richiesta di contributi per l assistenza ai malati in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico. Anna Roberti 08/11/2013 Domenico Tripaldi Pagina 4 di 4

5 Elenco Firme del provvedimento n. 72AJ.2013/D del 05/11/2013 Numero Certificato: 2C29B5D94FE3C B D50 Rilasciato a: dnqualifier= , SN=Di Gennaro, G=Antonio, SERIALNUMBER=IT:DGNNTN62L20G942D, CN=Di Gennaro Antonio, O=non presente, C=IT Valido da: 28/08/ fino a: 29/08/ documento firmato il : 28/10/2013 Numero Certificato: 0B9278 Rilasciato a: dnqualifier= , SN=TRIPALDI, G=DOMENICO, SERIALNUMBER=IT:TRPDNC67B07G942E, CN=TRIPALDI DOMENICO, O=REGIONE BASILICATA/ , C=IT Valido da: 17/02/ fino a: 17/02/ documento firmato il : 28/10/2013 Numero Certificato: 0B9278 Rilasciato a: dnqualifier= , SN=TRIPALDI, G=DOMENICO, SERIALNUMBER=IT:TRPDNC67B07G942E, CN=TRIPALDI DOMENICO, O=REGIONE BASILICATA/ , C=IT Valido da: 17/02/ fino a: 17/02/ documento firmato il : 04/11/2013 Numero Certificato: 0B9278 Rilasciato a: dnqualifier= , SN=TRIPALDI, G=DOMENICO, SERIALNUMBER=IT:TRPDNC67B07G942E, CN=TRIPALDI DOMENICO, O=REGIONE BASILICATA/ , C=IT

6 Valido da: 17/02/ fino a: 17/02/ documento firmato il : 05/11/2013 Numero Certificato: 0B8DCE Rilasciato a: dnqualifier= , SN=ROBERTI, G=ANNA, SERIALNUMBER=IT:RBRNNA53S65F495D, CN=ROBERTI ANNA, O=REGIONE BASILICATA/ , C=IT Valido da: 15/02/ fino a: 15/02/ documento firmato il : 08/11/2013

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8 COMUNE DI Allegato 1 CAPOFILA DELL AMBITO SOCIALE DI ZONA AVVISO PUBBLICO IL DIRIGENTE rende noto che, ai sensi e per gli effetti della L.R. n. 7 del 16 aprile 2013, art. 17 e della Deliberazione della Giunta Regionale n del 09/08/2013, i cittadini interessati possono fare richiesta di concessione di CONTRIBUTO ECONOMICO PER L ASSISTENZA AI MALATI IN STATO VEGETATIVO E STATO DI MINIMA COSCIENZA PERSISTENTE, PROLUNGATO O CRONICO secondo le indicazioni e le modalità specificate nel presente Avviso. 1. FINALITÀ DEL CONTRIBUTO ECONOMICO Il contributo economico è un intervento mirato ad assicurare un adeguata assistenza al domicilio della persona in Stato Vegetativo e Stato di Minima Coscienza persistente, prolungato o cronico, evitando il ricorso precoce o incongruo al ricovero in strutture residenziali e favorendo il mantenimento della persona malata nel proprio ambiente di vita e di relazioni sociali. Il contributo economico viene concesso per interventi rivolti ai familiari residenti in Basilicata che hanno all interno del loro nucleo anagrafico un componente in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico e che prestano servizi di cura e assistenza domiciliari al paziente direttamente e/o tramite l acquisto da terzi o da altri familiari di detti servizi. 2. REQUISITI SOGGETTIVI DEI RICHIEDENTI Possono accedere ai benefici previsti dalla L.R. n. 7 del 16 aprile 2013, art. 17 e dalla D.G.R. n del 09/08/2013 i familiari residenti in Basilicata che hanno all interno del loro nucleo anagrafico un componente in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico e che prestano servizi di cura e assistenza domiciliari al paziente direttamente e/o tramite l acquisto da terzi o da altri familiari di detti servizi, il cui familiare in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico sia residente in Basilicata da almeno 6 mesi; in possesso della certificazione medica comprovante la diagnosi di stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico. Per essere destinatari del contributo economico, i familiari devono essere in rapporto di effettiva convivenza con la persona in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico, ovvero garantire una presenza a casa della stessa in relazione alle sue necessità. La certificazione medica deve essere rilasciata o, se già rilasciata da altra struttura sanitaria del territorio nazionale, validata, ai fini dell applicazione di queste direttive, dal Centro per le gravi cerebrolesioni dell Azienda ospedaliera S. Carlo di Potenza o dall U.O. ospedaliera di riabilitazione o dall UVBR del Sistema Sanitario Regionale della Basilicata, in quanto strutture deputate alla presa in carico sanitaria di questo tipo di pazienti. 3. ENTITÀ DEL CONTRIBUTO L entità del contributo economico è stabilita dalla L.R. n. 7 del 16 aprile 2013, art. 17 in 500,00 mensili. Il contributo è concesso su base mensile e non viene riconosciuto per frazioni di diritto inferiori a 15 giorni nel mese. 1

9 Allegato 1 Il contributo non è cumulabile con quello denominato Assegno di Cura di cui alla D.C.R. n. 588 del 28/09/2009 sia che quest ultimo venga percepito dalla persona non autosufficiente che da un suo familiare che l assiste; con quello destinato alle persone malate di SLA o ai loro familiari (D.G.R. n. 256/2013). Il contributo economico sarà erogato mensilmente per 12 mesi, compatibilmente con le risorse disponibili, attraverso assegno circolare non trasferibile ovvero accredito su conto corrente bancario. 4. RICHIESTE DI CONTRIBUTO ECCEDENTI I FINANZIAMENTI DISPONIBILI Nel caso in cui le richieste di contributo eccedessero la disponibilità finanziaria prevista dalla D.G.R. n del 09/08/2013, saranno collocate in lista di attesa in ordine di arrivo temporale. 5. MODALITÀ DI PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE Il richiedente deve compilare per via elettronica la domanda di contributo economico, il cui modello è presente nell allegato A del presente Avviso, servendosi dell apposito modello di domanda informatico disponibile sul portale regionale o rivolgendosi all Ufficio Sociale del Comune di residenza. La domanda compilata on line dovrà essere stampata in triplice copia utilizzando la funzione stampa finale del sistema telematico. Le tre copie firmate dal solo richiedente, corredate dalla documentazione richiesta, risultante dalla compilazione del formulario elettronico, devono essere consegnate a mano al Comune di attuale residenza della persona in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico. Farà fede il timbro a data del Comune di residenza accettante. Al momento della consegna, il Comune rilascerà al richiedente, quale ricevuta, una delle tre copie della domanda su cui sarà apposto data e timbro di accettazione. Alla domanda va allegata la seguente documentazione: certificazione medica comprovante la diagnosi di stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico; autocertificazione, ai sensi del DPR 445/2000, dello stato di famiglia storico antecedente non meno di 6 mesi dalla data di approvazione della D.G.R. n del 09/08/2013; autocertificazione, ai sensi del DPR 445/2000, che attesti l assistenza diretta al proprio familiare o l intenzione di avvalersi, a titolo oneroso, di uno o più assistenti familiari o familiari; dichiarazione relativa al rapporto contrattuale con uno o più familiari o assistenti familiari (solo nel caso la persona non autosufficiente sia già assistita da familiari o assistenti familiari). Le domande verranno istruite in ordine di arrivo temporale. 6. DEFINIZIONE DELL ELENCO DELLE DOMANDE AMMISSIBILI Il Comune di residenza della persona in stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico, ricevute le domande, le invia entro 10 giorni, complete di allegati, trattenendone copia, al Comune Capofila dell Ambito Sociale di Zona di appartenenza che ne verifica l ammissibilità e da comunicazione dell esito ai Comuni interessati facenti parte dell Ambito Zonale entro 25 giorni dalla data di presentazione della domanda. 7. PIANO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO Il Servizio Sociale del Comune di residenza dei singoli beneficiari, entro 15 giorni dalla comunicazione dell ammissibilità da parte del Comune Capofila, contatta consultivamente le 2

10 Allegato 1 strutture sanitarie territorialmente competenti, di cui alla D.G.R. n del 17/10/2005, per procedere alla stesura del Piano di Assistenza Individualizzato con le modalità descritte al successivo punto 8, anche sulla base di quello già eventualmente predisposto dalle dette strutture sanitarie. La mancata sottoscrizione del PAI entro i termini prescritti comporterà la sospensione dell erogazione del contributo economico. L erogazione del contributo economico sarà riattivato dal mese successivo all avvenuta firma. La firma del PAI non dà luogo al riconoscimento di arretrati. 8. PRESA IN CARICO Dopo la comunicazione dell esito della domanda ai Comuni interessati facenti parte dell Ambito Zonale di cui al precedente punto 6, il Servizio sociale comunale competente attiva il procedimento di presa in carico del beneficiario attraverso la definizione e l approvazione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) che diviene la condizione necessaria per l erogazione del contributo economico. I richiedenti le cui domande sono state ammesse da ciascun Comune Capofila e il cui nominativo non viene inviato, esclusivamente tramite posta elettronica, alla Regione Basilicata con tutti i dati necessari al pagamento del contributo entro il decimo giorno del mese successivo alla redazione del PAI, riceveranno una comunicazione dalla Regione Basilicata per essere invitati a prendere contatto con il Comune di residenza per avviare le procedure di presa in carico. Alla definizione ed alla gestione del PAI concorrono, oltre al Servizio Sociale comunale competente, anche la famiglia ed altri soggetti interessati od interessabili. Responsabile del PAI è un Case Manager individuato nella figura dell assistente sociale del Servizio sociale locale. Il Case Manager cura le diverse fasi della presa in carico che riguardano la valutazione, la redazione del piano di assistenza individualizzato e la rivalutazione, svolgendo il ruolo di raccordo tra gli attori delle suddette fasi e con altri soggetti di volta in volta interessati od interessabili alle medesime. Il Case Manager verifica, inoltre, l eventuale sopravvenienza delle cause di esclusione o di sospensione del beneficio indicate al successivo punto 10. Il Piano di Assistenza Individualizzato è predisposto dal Servizio Sociale comunale competente, attraverso il Case Manager e deve contenere: gli obiettivi generali ed obiettivi specifici, riferiti questi ultimi ai diversi attori del progetto; la durata prevista; il programma degli interventi; i vincoli negoziati tra le parti; gli impegni della famiglia del beneficiario, se esistente o del caregiver ; la responsabilità dei singoli operatori dei servizi della rete per l attuazione del programma degli interventi. Solo dopo aver redatto il PAI di cui sopra, il Servizio Sociale Comunale valorizzerà nel sistema informativo del Programma il nominativo del beneficiario. Il Piano di Assistenza Individualizzato va aggiornato almeno ogni 4 mesi, in base alle condizioni generali del paziente e della sua famiglia e in tempo utile per valutare le possibili variazioni del percorso assistenziale. 9. GESTIONE DELL ELENCO DEI BENEFICIARI L elenco di Ambito dei beneficiari diventa definitivo dopo la firma del PAI. Al solo fine del monitoraggio delle risorse complessive necessarie per la gestione della misura e delle eventualità di cui al precedente punto 4, quando i singoli elenchi di Ambito diventano definitivi, verrà generato un elenco unico regionale dei beneficiari, attraverso il sistema informativo del programma. Il diritto dei beneficiari al contributo economico decorre dal mese successivo a quello di redazione del PAI. 3

11 Allegato 1 Le variazioni all elenco dei beneficiari dovranno essere registrate nel sistema informativo del programma entro il giorno 10 di ogni mese. Le variazioni intervenute o registrate successivamente saranno considerate dal mese successivo. L eventuale documentazione cartacea relativa alle variazioni intervenuta dovrà essere inviata immediatamente dopo tale registrazione nel sistema al Comune Capofila. Ad ogni variazione dell elenco di Ambito verrà aggiornato l elenco unico regionale. 10. CAUSE DI ESCLUSIONE O DI SOSPENSIONE Il ricovero in struttura residenziale o sanitaria di durata superiore a due mesi è causa di sospensione dell erogazione del contributo economico per la durata del ricovero stesso. Il diritto al contributo cessa con l inserimento definitivo in struttura residenziale o sanitaria, con il trasferimento al di fuori del territorio regionale, con il decesso o con il venir meno di una delle condizioni di ammissibilità. Sono applicabili a questo intervento economico anche le cause di esclusione o di sospensione previste per l indennità di accompagnamento. Il beneficiario o chi per lui si impegna a comunicare in autocertificazione secondo le normative vigenti qualunque variazione intervenga nei rapporti contrattuali con assistenti familiari e/o cooperative sociali. La comunicazione di tali eventi deve avvenire entro 30 giorni al Comune di residenza. 11. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai fini di cui all art.18 del D.lgs. 30 giugno 2003 n 196, si informa che l Amministrazione Comunale e le Aziende Sanitarie Locali si impegnano a rispettare il carattere riservato delle informazioni fornite nelle istanze per l accesso ai benefici. Tutti i dati acquisiti saranno trattati, anche con procedure informatiche, solo per le finalità connesse e strumentali al presente Avviso. Potenza,li f.to 4

12 Allegato A CONTRIBUTO ECONOMICO PER L ASSISTENZA AI MALATI IN STATO VEGETATIVO E STATO DI MINIMA COSCIENZA PERSISTENTE, PROLUNGATO O CRONICO Modulo di domanda Al Sig. Sindaco del Comune di prot. n del (Riservato all Ufficio) Il sottoscritto/a codice fiscale nato/a a ( ) il residente a CAP indirizzo, n, telefono in qualità di familiare facente parte del nucleo anagrafico del Sig./Sig.ra codice fiscale nato/a a ( ) il residente a CAP indirizzo, n, telefono fa domanda di contributo economico per l assistenza ai malati in stato vegetativo e stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico A tal fine, il sottoscritto dichiara sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni false o incomplete ai sensi del D.P.R. 445/ Dati generali a. che la persona in stato vegetativo e stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico, per quanto nelle proprie capacità, e le altre persone componenti della sua famiglia sono informate e consenzienti circa la presentazione della presente domanda e le informazioni in essa contenute; b1. l impegno della famiglia a garantire le risorse umane necessarie ad assicurare adeguata assistenza a favore del proprio familiare in stato vegetativo e stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico presso il suo domicilio; OPPURE b2. che la famiglia: intende avvalersi, a titolo oneroso, di familiari o di uno o più assistenti familiari; ovvero sostiene gli oneri per l assistenza alla persona in stato vegetativo e stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico sopra indicata da parte di familiari o di uno o più assistenti familiari come al successivo punto 2; e. che la persona di riferimento è: Signor/a codice fiscale 1

13 Allegato A nato/a a ( ) il residente a CAP indirizzo, n, telefono 2. Dati relativi al familiare o all assistente familiare A. Familiare o Assistente familiare assunto/a dalla famiglia 1. Il familiare/l assistente familiare, codice fiscale, iscritto/a all INPS con matr. il / /, categoria o qualifica, è stato/a assunto/a da un familiare con regolare contratto di lavoro per lo svolgimento di funzioni assistenziali nei confronti della persona malata di SLA indicata in precedenza: - per n ore settimanali di assistenza per il periodo dal / / B. Familiare o Assistente familiare pagato/a per il tramite di enti terzi 1. Il familiare/l assistente familiare, codice fiscale, regolarmente assunto/a dalla Ditta (ragione sociale) codice fiscale, avente sede legale a ( ) in Via, iscritta al Registro Regionale (cooperative sociali, ecc.) ovvero nel Registro C.C.I.A.A. nella posizione n, per il quale il familiare del beneficiario sostiene il costo, come da dichiarazione allegata, per lo svolgimento di funzioni assistenziali nei confronti della persona malata di SLA indicata in precedenza: - per n ore settimanali di assistenza per il periodo dal / / Il sottoscritto/a sollevando l Ente da ogni responsabilità 3. Modalità di riscossione chiede che la liquidazione del contributo economico venga effettuata con la seguente modalità: Assegno non trasferibile Accreditamento bancario, su istituto di credito cod. IBAN 3. Collaborazione per l aggiornamento Il sottoscritto si impegna a collaborare con il Servizio Sociale comunale comunicando tempestivamente, entro 30 giorni dal verificarsi dell evento e comunque ogni qual volta il Servizio Sociale lo richieda, le variazioni intervenute rispetto ai dati comunicati nella presente domanda. In particolare si comunicheranno i seguenti eventi riguardanti la persona affetta da SLA: a) l ingresso in una struttura residenziale a titolo definitivo; b) i periodi di ricovero temporaneo in struttura residenziale; c) il decesso; d) il cambiamento di indirizzo di residenza o di domicilio; e) le variazioni contrattuali relative ai familiari o agli assistenti familiari (licenziamento, variazione orario, sostituzione della persona, ecc.) In fede 2

14 Allegato A Luogo, Data / / IL DICHIARANTE (firma leggibile) Annotazione estremi documento di identità Allegata copia del documento di identità IL FUNZIONARIO (firma leggibile) Allega: certificazione medica comprovante la diagnosi di stato vegetativo o in stato di minima coscienza persistente, prolungato o cronico rilasciata o, se già rilasciata da altra struttura sanitaria del territorio nazionale, validata dal Centro per le gravi cerebrolesioni dell Azienda ospedaliera S. Carlo di Potenza o dall U.O. ospedaliera di riabilitazione o dall UVBR del Sistema Sanitario Regionale della Basilicata; copia del certificato di invalidità e accompagnamento (se presenti) autocertificazione dello stato di famiglia storico antecedente non meno di 6 mesi dalla data di approvazione della D.G.R. n del 09/08/2013; autocertificazione che attesti - l assistenza diretta al proprio familiare; oppure - l intenzione di avvalersi di familiari o uno o più assistenti familiari; dichiarazione relativa al rapporto contrattuale con familiari o uno o più assistenti familiari (se esistente); documento di identità valido del dichiarante. Informativa Privacy In osservanza delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali si informa la S.V. che i dati personali e anagrafici forniti formano oggetto di trattamento da parte della Regione Basilicata, del Comune di residenza, del Comune Capofila dell Ambito Sociale di Zona e della Azienda U.S.L. cui fa capo il Comune. I dati trattati attengono all identificazione del richiedente il contributo economico per l assistenza ai malati di SLA, della persona malata di SLA per la quale viene richiesto tale beneficio, i dati sanitari e sociali necessari a valutare il bisogno di cura e la misura con cui tale bisogno viene soddisfatto dalla famiglia e/o dalla rete sociale attivata dal Servizio Sociale del Comune, i dati relativi alla situazione economica della famiglia (ISEE) ove ricorrano le condizioni di cui al punto 4 dell Avviso Pubblico, nonché quelli indispensabili a consentire il corretto svolgimento del rapporto professionale e di fiducia con gli Uffici preposti all attuazione e al controllo del progetto assistenziale. Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio per adempiere alle finalità sopra elencate. Il diniego al trattamento dei dati potrà operare solo per i periodi per i quali non è stato erogato il contributo e comporterà automaticamente la cessazione della valutazione ai fini dell erogazione del contributo. Dopo aver preso visione dell informativa di cui sopra, autorizzo al trattamento dei dati contenuti nella domanda per il contributo economico per l assistenza ai malati di SLA, nonché dei dati socio/sanitari rilevati dagli Enti preposti a tale adempimento e delle successive variazioni che mi impegno a comunicare nel termine di trenta giorni. In Fede Data Il Dichiarante (firma leggibile) 3