DOMANDA DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE

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1 AL 6 SETTORE DEL COMUNE DI ALBIGNASEGO (PD) Via Milano, Albignasego (PD) DOMANDA DI ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE Il/La sottoscritto/a nato/a il / / a residente ad Albignasego in Via n. tel. oppure tel. CF indirizzo in qualità di (specificare se beneficiario o tutore o amministratore di sostegno o familiare convivente, ) CHIEDE L attivazione del servizio di assistenza domiciliare in favore di Nato/a il a residente ad Albignasego in Via n. Tel. Medico di Medicina Generale tel. Nominativo di una persona referente tel. per il periodo A TALE FINE DICHIARA sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall art.76 del D.P.R. 445/2000 e dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia che l ISEE del beneficiario riferito ai redditi anno è pari a come da attestazione allegata alla presente

2 che i membri del nucleo familiare di stabile convivenza del beneficiario e le relative entrate sono: Cognome e nome Data di nascita occupazione Entrate mensili Derivanti da * (specificare se le entrate derivano da lavoro, da pensione da lavoro dipendente, pensione/assegno sociale, pensione/assegno di invalidità, indennità di accompagnamento,.) che i risparmi intestati al beneficiario, alla data di sottoscrizione della presente, ammontano a. che i risparmi complessivi del nucleo (esclusi quelli eventuali del beneficiario) alla data di sottoscrizione della presente, ammontano a. che il beneficiario ha effettuato / non ha effettuato donazioni di proprietà immobiliari (in caso di donazioni) che i donatari sono: a. che i parenti civilmente obbligati del beneficiario attualmente sono: b. di sostenere una spesa media mensile di. per personale di assistenza privato assunto come di seguito meglio indicato A. Assistenti familiari assunti dalla famiglia

3 L assistente familiare, codice fiscale, iscritto/a all INPS con matr. il / /, categoria o qualifica, è stato assunto/a dal richiedente o da un familiare o da una persona che si occupa della sua assistenza con regolare contratto di lavoro per lo svolgimento funzioni assistenziali nei confronti della persona non autosufficiente indicata in precedenza: per n. ore settimanali di assistenza per il periodo dal / / al / / B. Assistenti familiari pagati per il tramite di enti terzi L assistente familiare, codice fiscale, regolarmente assunto dalla Ditta (ragione sociale), codice fiscale, avente sede legale a ( ) in via, iscritta al registro regionale delle (organizzazioni di volontariato, cooperative sociali) nella posizione n., per il quale il richiedente o un suo familiare sostiene il costo, come da dichiarazione allegata, svolge funzioni assistenziali nei confronti della persona non autosufficiente indicata in precedenza: per n. ore settimanali di assistenza per il periodo dal / / al / / c. che il beneficiario e il suo nucleo sostengono mediamente le ulteriori seguenti spese mensili: per per per (indicare solo spese documentabili e correlate all assistenza, come ad esempio alimenti speciali, farmaci o ausili non riconosciuti dal SSN, ) SI IMPEGNA in caso di attivazione del servizio di assistenza domiciliare d. ad attivare idonee forme di assistenza anche a pagamento utilizzando le proprie attuali risorse economiche e. a compartecipare al costo del servizio versando la quota che verrà calcolata ai sensi del vigente regolamento del servizio di assistenza domiciliare

4 f. a comunicare tempestivamente (30 giorni) ogni eventuale modifica delle condizioni socio sanitarie e/o economiche del beneficiario o del suo nucleo familiare DICHIARA INOLTRE a. di essere a conoscenza di quanto disposto dal vigente regolamento del servizio di assistenza domiciliare in particolare per quanto riguarda le modalità di calcolo della compartecipazione (art. 11) e gli impegni del beneficiario del servizio (art. 12) b. di essere consapevole che il Comune, in collaborazione anche con la Guardia di Finanza, potrà effettuare controlli sulla veridicità delle informazioni rese e dei documenti allegati alla presente, in particolar modo sull autodichiarazione I.s.e.e. (d.lsg. 109/1998 s.m.i. e dpr 445/2000). c. di aver letto e appreso la comunicazione ai sensi della legge 241/90 s.m.i. e l informativa sulla privacy sotto riportate, per cui autorizza il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda nonché dei dati socio sanitari comunicati al Comune di Albignasego e/o rilevati dal Servizio Sociale, e di impegnarsi a comunicare successive variazioni entro il termine di 30 giorni. Allegati 4. certificato medico 5. attestazione Isee riferita ai redditi anno 6. eventuale documentazione attestante la situazione economica dell anno in corso 7. altro: 8. copia del documento d identità valido del dichiarante Albignasego, lì / / FIRMA DEL RICHIEDENTE IL DIPENDENTE COMUNALE (*)

5 (*) Ai sensi del D.P.R n. 445, art. 38, le istanze e dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà possono essere sottoscritte da parte dell interessato in presenza del dipendente addetto, previa identificazione, oppure possono essere da lui sottoscritte e presentate unitamente ad una fotocopia di un documento di identità. Per la presentazione della domanda è necessario fissare un appuntamento con l Assistente sociale di competenza per area. Comunicazione ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i.: 1) Responsabile del procedimento: a. Assistente Sociale Area Minori Pamela Pinato tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: b. Assistente Sociale Area Adulti e Famiglie Immigrate Matilde Sinico tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: c. Assistente Sociale Area Anziani Katia Zingarelli tel. 049/ ; fax 049/ ; iiss@albignasego.gov.it; posta certificata: Ricevimento previo appuntamento. 2) Termine del procedimento: 45 giorni dalla data di protocollazione della domanda. Informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 e s.m.i. (tutela Privacy): In osservanza delle disposizioni in materia di tutela dei dati personali desideriamo informarla che i dati personali e anagrafici da Lei forniti formano oggetto di trattamento da parte del Comune di Albignasego, della Regione Veneto, della ULSS a cui fa capo il Comune, della ditta gestore del servizio di assistenza domiciliare e della ditta gestore del servizio di ristorazione scolastica Titolare del trattamento è il Sindaco del Comune di Albignasego, Massimiliano Barison. Responsabile del trattamento per il 6 Settore del Comune di Albignasego è la dott.ssa Fabrizia Pertegato (sede comunale di Via Milano n.7 tel ), cui rivolgersi per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. 196/03. Sono responsabili esterni del trattamento dati altresì: - la ditta gestore del servizio di assistenza domiciliare - la ditta gestore del servizio di ristorazione scolastica 1) Quali dati trattiamo? I dati indispensabili all'identificazione del beneficiario dell assistenza domiciliare e/o pasto a domicilio, i dati sanitari e sociali necessari a valutare il bisogno di cura, i dati relativi alla Situazione Economica della famiglia (ISEE) nonché quelli indispensabili a consentire il corretto svolgimento del rapporto professionale e di fiducia con gli Uffici preposti all attuazione e al controllo del progetto assistenziale. 2) Come raccogliamo i dati, perché li trattiamo? I dati vengono raccolti dagli uffici preposti del Comune tramite autocertificazioni compilate dal richiedente/beneficiario, dichiarazione dei dati necessari presso gli sportelli preposti al fine di

6 aiutare il richiedente/beneficiario nella corretta compilazione della autocertificazione, documenti consegnati dal richiedente beneficiario. I dati vengono raccolti, oltre che su documenti cartacei, anche nelle banche dati informatiche dell ente. I dati sono trattati per le finalità, esplicite e legittime, che indichiamo qui di seguito: - Finalità funzionali all adempimento di obblighi normativi, previsti da leggi, decreti, regolamenti e/o da altri atti ad essi equiparati. - Finalità funzionali alla gestione dell assistenza domiciliare e/o consegna del pasto a domicilio e degli adempimenti conseguenti. - Finalità connesse al controllo dei dati dichiarati, in base ai quali viene valutato il diritto al servizio e la misura del pagamento, come previsto dalla specifica normativa. 3) E' obbligatorio conferire i dati. Cosa accade se non vengono conferiti? Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio per adempiere alle finalità sopra elencate. Il diniego al trattamento dei dati potrà operare solo per i periodi per i quali non è stato erogato il contributo e comporterà automaticamente la cessazione della valutazione ai fini dell erogazione del contributo. 4) A chi possono essere comunicati i dati, quale è l'ambito di diffusione? Nell ambito delle attività di controllo e amministrativo-contabili si rende necessaria la comunicazione di alcuni dei dati trattati (es.: ragioneria, banche, Agenzia delle Entrate e in genere a tutti gli enti delegati al controllo), in particolare è prevista annualmente la pubblicazione all Albo dei beneficiari di contributi ai sensi della L.241/90. Ovviamente rispondiamo alle intimazioni e alle ordinanze delle Autorità Giudiziaria, nei procedimenti legali, e adempiamo alle disposizioni impartite da Autorità e Organi di vigilanza e controllo. 5) Quali sono i suoi diritti, come farli valere? Potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti presso l Ente a cui è stata presentata domanda o che ha preso in carico tale domanda a seguito di trasferimento in altro luogo nella Regione Veneto. In relazione al trattamento di dati personali Lei ha diritto: di conoscere in ogni momento quali sono i suoi dati personali in nostro possesso e come essi vengano utilizzati di fare aggiornare, integrare, rettificare tali dati nei limiti in cui tali dati non abbiano consentito l avvio del servizio richiesto e/o abbiano determinato l applicazione del costo del pasto. di chiedere la sospensione od opporsi al loro trattamento, inviando una richiesta in tal senso, in qualsiasi forma (fax, , lettera) al responsabile del trattamento dell Istituzione per la gestione dei servizi sociali. Nell'esercizio di tali diritti può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni. Albignasego, lì / / PER RICEVUTA COPIA FIRMA DEL RICHIEDENTE