MODULO&DI&PROPOSTA/QUESTIONARIO&

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1 MODULO&DI&PROPOSTA/QUESTIONARIO& TE&IMPORTANTI& La# presente# proposta# è# rela-va# alla# potenziale# s-pulazione# di# una# polizza# RC# PROFESONALE# in# regime# di# Claims# Made,# il# che# significa# che# l assicurazione# vale# per# le# richieste# di# risarcimento# pervenute# per# la# prima# volta# all assicurato# nel# corso# del# periodo# di# assicurazione# e# da# ques-# denunciate# all assicuratore# durante# il# medesimo# periodo,#a#condizione#che#tali#richieste#siano#conseguen-#a#comportamen-#colposi#pos-#in#essere#successivamente# alla#data#di#retroafvità#indicata#in#polizza#e#non#siano#già#no-#all assicurato.# Le& risposte& rela:ve& alle& domande& formulate& nella& presente& Proposta/Ques:onario& sono& considerate& di& fondamentale& importanza& per& gli& Assicuratori.& Occorre& compilare,& datare& e& firmare& la& presente& Proposta/ Ques:onario& solo& dopo& un ahenta& analisi& delle& risposte& offerte& agli& assicuratori& in& quanto& ogni& informazione& errata,& omessa& e/o& inesaha& potrebbe& comportare& l annullamento& del& contraho& o& la& perdita& parziale& del& diriho& all indennizzo.& Per#oIenere#quotazione#rispondere#a#tuIe#le#domande#in#modo#esauriente#ed#in#ogni#loro#parte#(#ove#lo#spazio#non# fosse# sufficiente# u-lizzare# il# foglio# INTEGRAZIONE# ALLE# DOMANDE# appositamente# previsto)# indicando# N/A# (N# APPLICABILE)#ove#necessario.# COMMERCIALISTA/ESPERTO&CONTABILE AVVOCATO CONSULENTE&DEL&LAVORO 1. TProfessionista# individuale# che# intende# s-pulare# l assicurazione# per# conto# proprio.#(compilare+punto+1.1+pagina+successiva)+ TStudio# Associato# che# intende# s-pulare# l assicurazione# soltanto# per# conto# proprio.#(compilare+punto+1.2+pagina+successiva)+ TStudio#Associato#che#intende#s-pulare#l assicurazione#per#conto#proprio.#e#per# conto#di#tuf#i#professionis-#che#lo#compongono#(inserire#i#rela-vi#introi-#degli# assicura-,# faiurato# Studio# più# singole# par-te# iva# che# lo# compongono,# nel# faiurato#totale#nella#tabella#t#allegato#1)# #(compilare+punto+1.2++e+1.3+pagina+successiva)+

2 1.1&Proponente Nome#e#Cognome Par-ta#Iva/Codice#Fiscale Indirizzo&del&Proponente Via CiIà Data#inizio#aFvità CAP/Provincia Anno#di#iscrizione#all albo Sito#web Indirizzo#di#posta#eleIronica#( ) Indirizzo#di#posta#eleIronica#cer-ficata#(PEC) 1.2&Proponente&in&caso&di&Studio&Associato Nome#e#Cognome Par-ta#Iva/Codice#Fiscale Indirizzo&del&Proponente Via CiIà CAP/Provincia Data#cos-tuzione Sito#web Indirizzo#di#posta#eleIronica#( ) Indirizzo#di#posta#eleIronica#cer-ficata#(PEC) 1.3&In&caso&di&Studio&Associato&indicare&le&generalità&per&ciascun&professionista&che&si&intende&assicurare Nome&e&Cognome Qualifica Anno&di&iscrizione&Albo

3 2.Massimale&richiesto & & & & & & & Altro: 3.&L Assicurato&ha&mai&soHoscriHo&proposte&o&è&mai&stato&assicurato&per&la&R.C.&Professionale? Se& si& indicare& il& nome& dell assicuratore,& i& massimali,& le& franchigie,& il& premio& lordo,& la& retroayvità& e& la& data& di& scadenza. Nome#Assicuratore Massimale Franchigie/Scoper- Premio#lordo Scadenza RetroaFvità 4.&Si&sono&mai&verificate&perdite&o&sono&mai&state&avanzate&richieste&di&risarcimento&contro&l assicurato& e/o&soci&passa:&e/o&soci&presen:,&e/o&qualsiasi&membro&dello&staff&passato&e/o&presente&negli&ul:mi&5& anni? Se& si& fornire& tuy& i& dehagli& possibili& riguardo& l ammontare& della& perdita& o& delle& richieste& di& risarcimento,& ALLEGANDO&ANCHE&LA&DOCUMENTAZIONE&DISPONIBILE 5.Siete&a&conoscenza&di&qualche&circostanza&che&possa&dare&origine&ad&una&perdita&o&ad&una&richiesta&di& risarcimento&contro&l assicurato,&i&soci&presen:&e/o&passa:&e/o&qualsiasi&membro&dello&staff&passato&e/o& presente&? Se&si,&fornire&deHagli 6.Qualche&compagnia&assicuratrice&ha&mai&annullato&o&rifiutato&di&concedere&o&rinunciato&a&rinnovare&la& copertura&per&la&r.c.&professionale&dell assicurato&negli&ul:mi&5&anni? Se&si,&fornire&deHagli

4 7.L Assicurato,& o& alcun& membro& del& proprio& Staff,& è& sindaco& o& revisore& dei& con:,& o& consigliere& di& amministrazione&di&società&o&di&en:&? Se&si,&riportare&qui&soHo&l elenco&delle&società&aggiornato&alla&data&di&compilazione&del&ques:onario: SOCIETA SETTORE&MERCEOLOGICO DATA 7.1&L Assicurato,&o&alcun&membro&del&proprio&Staff,&è&aHualmente&o&è&stato&in&passato&&sindaco&o&revisore& dei&con:,&o&consigliere&di&amministrazione&di&società&o&di&en:&? T#che#sono#state/i#oggeIo#di# Amministrazione# Controllata # T#che#sono#sta-#dichiara-#in#"Stato#di#Fallimento T#che#sono#sta-#soIopos-#a# Concordato# Preven-vo T#che#sono#sta-#oggeIo#di# Amministrazione# Straordinaria T#che#sono#sta-#dichiara-#in# Stato#Liquidazione# CoaIa#Amministra-va T# per# le# quali# è# in# corso# un# procedimento# per# la# dichiarazione#di#una#delle#situazioni#di#cui#sopra Se&si,&fornire&deHagli

5 Allegato&N 1 Composizione&del&faHurato&per:& AVVOCATO ATTIVITA CONSUNTIVO&AN& PRECEDENTE AFvità#ordinaria# (Contabilità#consulenza,#bilancio,#libera#docenza) Se&il&Professionista&esercita&le&seguen:&aYvità,&barrare&ed&indicare&il&rela:vo&faHurato:& (In&caso&di&assenza&di&barratura&l ayvità&si&considera&come&non&esercitata&dal&professionista) Sindaco#T#Revisore#dei#Con-/Revisore#Legale Amministratore Altro** TOTALE **Altro#(#specificare#aFvità/mansioni#esercitate) Data Cognome&e&Nome/&Funzione&di&chi&firma Timbro&e&Firma& STIMA&AN& &CORRENTE

6 Allegato&N 2 FOGLIO& INTEGRAZIONE&ALLE&DOMANDE Nel#caso#gli#spazi#per#le#risposte#alle#domande#del#ques-onario#non#fossero#sufficien-,#prego#u-lizzare#questo#foglio Data Cognome&e&Nome/&Funzione&di&chi&firma Timbro&e&Firma&

7 TA&PER&IL&PROPONENTE/FIRMATARIO Il&Broker&si&impegna&a&garan:re&la&massima&riservatezza&rela:vamente&alle&informazioni&contenute&nel& presente&ques:onario&che&non&è&vincolante&in&alcun&modo&sia&per&il&proponente/firmatario&sia&per&le& Persone& assicurate& che& per& l Assicuratore,& ma& qualora& le& par:& addivengano& alla& sohoscrizione& della& polizza&in&oggeho,&il&ques:onario&verrà&considerato&come& base &per&la&s:pula&della&polizza&stessa&in&tal& caso&il&ques:onario&sarà&allegato&alla&polizza&divenendo&parte&integrante&della&stessa.& Codice&della&Privacy &(Art.13&del&D.LGS.&N 196/03)&b&Informiamo&che&il&traHamento&dei& da:&personali & e& sensibili &riferito&a&voi&od&eventualmente&a&persone&di&cui&vi&avvalete&nell espletamento&della&vostra& ayvità,&è&direho&esclusivamente&allo&svolgimento&dell ayvità&di&mediazione&assicura:va&di&cui&al&d.lgs.& N 209/2005.& DeHo& trahamento& potrà& da& noi& essere& effehuato& con& l ausilio& di& mezzi& elehronici.& Nel& confermarvi& che& i& da:& personali & non& sono& soggey& a& diffusione,& ma& potranno& essere& soggey& a& trasferimento,& Vi& precisiamo& che& il& responsabile& del& trahamento & è& il& Broker& con& l ausilio& anche& di& società&ad&esso&collegate.&la&sohoscrizione&del&presente&modulo&proposta/ques:onario&è&da&intendersi& quale& assenso &scriho&al& trahamento &dei&suddey&da:.& IL& PRESENTE& QUESTIONARIO& HA& VALIDITA & 30& GIORNI& DALLA& DATA& DI& VALIDAZIONE/ COMPILAZIONE,& SCADUTI& I& QUALI& IN& CASO& DI& EMISONE& CONTRATTUALE,& L ASCURATO& DOVRA & FIRMARE& E& COMPILARE&UNA&DICHIARAZIONE&SENZA&NISTRI&(No&Claims&Declara:on) Data Cognome&e&Nome/&Funzione&di&chi&firma Timbro&e&Firma&

8 DICHIARAZIONE Il# soioscriio,# rappresentante# legale/procuratore# dell Assicurato# e# degli# altri# soggef# assicura-# dichiara# che# le# affermazioni# e# le# informazioni# fornite# corrispondono# a# verità# e# che# nessuna# informazione# importante#è#stata#soiaciuta,#omessa#o#alterata#e#riconosce#che#il#presente#modulo#proposta#e#ogni#altra# informazione# fornita# dal# soioscriio# o# per# conto# dell Assicurato# cos-tuisce# la# base # all eventuale# contraio#di#assicurazione#che#sarà#emesso#in#conseguenza.#mi#dichiaro#/#ci#dichiariamo#disponibili#ad# informare# immediatamente# gli# Assicuratori# di# ogni# variazione# di# quanto# qui# dichiarato,# che# avvenga# successivamente#alla#compilazione#del#presente#ques-onario.# La#firma#del#presente#ques-onario#non#impegna#l Assicurato#alla#s-pulazione#del#contraIo. Il& Proponente/Assicurato& dichiara& di& aver& preso& visione& del& Fascicolo& Informa:vo& redaho& ai& sensi& del& Regolamento& IVASS& (Ex& ISVAP)& art.35& del& 2010& composto& da:& Nota& Informa:va,& Glossario,& Condizioni& Generali&di&Assicurazione. AVVERTENZA:# Il# Broker# si# riserva# il# diriio# di# richiedere# ogni# ulteriore# informazione# che# ritenesse# necessaria#alla#definizione#della#quotazione#del#rischio#proposto. Data Cognome&e&Nome/&Funzione&di&chi&firma Timbro&e&Firma&