FATTURATO < ,00 225,00 335,00

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1 Gentile Avvocato, con la presente abbiamo il piacere di comunicarle che il Sindacato Forense di Napoli ha so3oscri3o una convenzione assicura4va che ci vede protagonis6 in quanto Correspondent dei Lloyd s di Londra. RESPONSABILITA CIVILE PROFESSIONALE La convenzione prevede la possibilità, per tu< gli iscri< al Sindacato, di accedere alla Polizza di Responsabilità Civile Professionale Lloyd s, la migliore disponibile sul mercato, a condizioni di par6colare favore con un capitolato di polizza estremamente completo che prevede retroaevità 5 anni (in presenza di con6nuità assicura6va), massimali modulabili da Euro a e l inclusione di tu3e le principali estensioni: Libera Docenza, RCT Conduzione Studio, RCO, Studi Associa8, Pra8can8, Liquidatore Curatore, Commissario, Vincilo di Solidarietà, Mediatore Conciliazione Controversie, Amministratore Condominiale, Interruzione/ Sospensione advità, Codice della Privacy, DL 81 09/04/2008, Smarrimento documen8. Alcuni esempi di premio: MASSIMALE FATTURATO < ,00 225,00 335,00 < ,00 265,00 370,00 NB - Le tariffe si intendono immediatamente confermate in assenza di sinistri. Per poter aderire è necessario compilare integralmente e soposcrivere il ques4onario, che, Le ricordo, diverrà parte integrante della polizza Lloyd s, e la documentazione precontrapuale che Le trasmeeamo in allegato. Il tu3o dovrà essere scansionato ed inviato all indirizzo dedicato: avvoca6delsud@altafinance.eu. Una volta ricevuto il ques6onario, sarà nostra cura farle pervenire la nostra migliore proposta alla quale potrà aderire provvedendo a bonificare il premio indicato nel preven4vo sul conto corrente: Alta Finance Spa Via Corsica, 19/ Genova C/O Intesa San Paolo IBAN IT71U Incassato il bonifico sarà nostra cura fornirle un cer4ficato di copertura in a3esa della polizza che sarà spedita entro un massimo di 3 giorni lavora4vi. Alta Finance SpA Codice Fiscale/Par6ta Iva REA N RUI N B e mail: info@altafinance.eu - pec altafinance@legalmail.it Sede Legale e Direzione Generale: Via Corsica 19/ Genova Tel Fax Ufficio di Rappresentanza - Largo Fontanella di Borghese, Roma Ufficio Commerciale - Via Posillipo, Napoli

2 INFORTUNI Con l occasione Le segnaliamo anche che disponiamo di un interessante soluzione per gli Infortuni dei Professionis4, Pra4can4 e Collaboratori di Studio che prevede, ad esempio: MORTE INVALIDITA PERMANENTE RIMBORSO SPESE MEDICHE PREMIO ANNUALE Qualora invece necessitasse di massimali Morte, Invalidità permanente da malaea e Invalidità permanente da Infortunio più eleva4 La informiamo che disponiamo di un capitolato di polizza Lloyd s che ci consente di prevedere massimali fino a In entrambi e casi può scriverci per informazioni all indirizzo avvoca4delsud@altafinance.eu. POLIZZE AUTO Le segnaliamo infine che siamo a Sua disposizione anche per le coperture assicura6ve rela6ve alla Sua auto. Per quanto riguarda in par6colare la RCA sarà sufficiente che ci invii la targa del Suo veicolo, ed eventualmente una scansione della polizza in scadenza, all indirizzo rca@altafinance.eu e sarà nostra cura farle pervenire il miglior preven6vo disponibile. RingraziandoLa per l a3enzione mi è gradita l occasione per porgere i più cordiali salu6. Massimo Rosa Dire3ore Commerciale Alta Finance S.p.A. Alta Finance SpA Codice Fiscale/Par6ta Iva REA N RUI N B e mail: info@altafinance.eu - pec altafinance@legalmail.it Sede Legale e Direzione Generale: Via Corsica 19/ Genova Tel Fax Ufficio di Rappresentanza - Largo Fontanella di Borghese, Roma Ufficio Commerciale - Via Posillipo, Napoli

3 MODULO DI PROPOSTA/QUESTIONARIO NOTE IMPORTANTI La presente proposta è rela-va alla potenziale s-pulazione di una polizza RC PROFESSIONALE in regime di Claims Made, il che significa che l assicurazione vale per le richieste di risarcimento pervenute per la prima volta all assicurato nel corso del periodo di assicurazione e da ques- denunciate all assicuratore durante il medesimo periodo, a condizione che tali richieste siano conseguen- a comportamen- colposi pos- in essere successivamente alla data di retroafvità indicata in polizza e non siano già no- all assicurato. Le risposte rela:ve alle domande formulate nella presente Proposta/Ques:onario sono considerate di fondamentale importanza per gli Assicuratori. Occorre compilare, datare e firmare la presente Proposta/ Ques:onario solo dopo un ahenta analisi delle risposte offerte agli assicuratori in quanto ogni informazione errata, omessa e/o inesaha potrebbe comportare l annullamento del contraho o la perdita parziale del diriho all indennizzo. Per oienere quotazione rispondere a tuie le domande in modo esauriente ed in ogni loro parte ( ove lo spazio non fosse sufficiente u-lizzare il foglio INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE appositamente previsto) indicando N/A (NON APPLICABILE) ove necessario. AVVOCATO 1. - Professionista individuale che intende s-pulare l assicurazione per conto proprio. (compilare punto 1.1 pagina successiva) - Studio Associato che intende s-pulare l assicurazione soltanto per conto proprio. (compilare punto 1.2 pagina successiva) - Studio Associato che intende s-pulare l assicurazione per conto proprio. e per conto di tuf i professionis- che lo compongono (inserire i rela-vi introi- degli assicura-, faiurato Studio più singole par-te iva che lo compongono, nel faiurato totale nella tabella - allegato 1) (compilare punto 1.2 e 1.3 pagina successiva)

4 1.1 Proponente Nome e Cognome Par-ta Iva/Codice Fiscale Indirizzo del Proponente Via CiIà Data inizio afvità CAP/Provincia Anno di iscrizione all albo Sito web Indirizzo di posta eleironica ( ) Indirizzo di posta eleironica cer-ficata (PEC) 1.2 Proponente in caso di Studio Associato Nome e Cognome Par-ta Iva/Codice Fiscale Indirizzo del Proponente Via CiIà CAP/Provincia Data cos-tuzione Sito web Indirizzo di posta eleironica ( ) Indirizzo di posta eleironica cer-ficata (PEC) 1.3 In caso di Studio Associato indicare le generalità per ciascun professionista che si intende assicurare Nome e Cognome Qualifica Anno di iscrizione Albo

5 2.Massimale richiesto Altro: 3. L Assicurato ha mai sohoscriho proposte o è mai stato assicurato per la R.C. Professionale? SI NO Se si indicare il nome dell assicuratore, i massimali, le franchigie, il premio lordo, la retroayvità e la data di scadenza. Nome Assicuratore Massimale Franchigie/Scoper- Premio lordo Scadenza RetroaFvità 4. Si sono mai verificate perdite o sono mai state avanzate richieste di risarcimento contro l assicurato e/o soci passa: e/o soci presen:, e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente negli ul:mi 5 anni? SI NO Se si fornire tuy i dehagli possibili riguardo l ammontare della perdita o delle richieste di risarcimento, ALLEGANDO ANCHE LA DOCUMENTAZIONE DISPONIBILE 5.Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l assicurato, i soci presen: e/o passa: e/o qualsiasi membro dello staff passato e/o presente? SI NO Se si, fornire dehagli 6.Qualche compagnia assicuratrice ha mai annullato o rifiutato di concedere o rinunciato a rinnovare la copertura per la R.C. Professionale dell assicurato negli ul:mi 5 anni? SI NO Se si, fornire dehagli

6 7.L Assicurato, o alcun membro del proprio Staff, è sindaco o revisore dei con:, o consigliere di amministrazione di Società o di En:? SI NO Se si, riportare qui soho l elenco delle Società aggiornato alla data di compilazione del ques:onario: SOCIETA SETTORE MERCEOLOGICO DATA 7.1 L Assicurato, o alcun membro del proprio Staff, è ahualmente o è stato in passato sindaco o revisore dei con:, o consigliere di amministrazione di Società o di En:? - che sono state/i oggeio di Amministrazione Controllata SI NO - che sono sta- dichiara- in "Stato di Fallimento SI NO - che sono sta- soiopos- a Concordato Preven-vo - che sono sta- oggeio di Amministrazione Straordinaria - che sono sta- dichiara- in Stato Liquidazione CoaIa Amministra-va - per le quali è in corso un procedimento per la dichiarazione di una delle situazioni di cui sopra Se si, fornire dehagli SI SI SI SI NO NO NO NO

7 Allegato N 1 Composizione del fahurato per: COMMERCIALISTA/ESPERTO CONTABILE - CONSULENTE DEL LAVORO ATTIVITA AFvità ordinaria (Contabilità consulenza, bilancio, libera docenza) CONSUNTIVO ANNO PRECEDENTE STIMA ANNO CORRENTE Se il Professionista esercita le seguen: ayvità, barrare ed indicare il rela:vo fahurato: (In caso di assenza di barratura l ayvità si considera come non esercitata dal Professionista) Sindaco - Revisore dei Con-/Revisore Legale Amministratore Membro dell Organismo di Vigilanza ai sensi del D.lgs 231/01 Acquisizioni e Fusioni Società EDP Indicare la Ragione Sociale della Società di EDP Indicare la Par-ta Iva della Società di EDP Visto di conformità Altre Cer-ficazioni e Vis- Funzioni svolte davan- a Commissioni Tributarie Altro** TOTALE **Altro ( specificare afvità/mansioni esercitate) Data Cognome e Nome/ Funzione di chi firma Timbro e Firma

8 Allegato N 2 FOGLIO INTEGRAZIONE ALLE DOMANDE Nel caso gli spazi per le risposte alle domande del ques-onario non fossero sufficien-, prego u-lizzare questo foglio Data Cognome e Nome/ Funzione di chi firma Timbro e Firma

9 NOTA PER IL PROPONENTE/FIRMATARIO Il Broker si impegna a garan:re la massima riservatezza rela:vamente alle informazioni contenute nel presente ques:onario che non è vincolante in alcun modo sia per il Proponente/Firmatario sia per le Persone assicurate che per l Assicuratore, ma qualora le par: addivengano alla sohoscrizione della polizza in oggeho, il ques:onario verrà considerato come base per la s:pula della polizza stessa in tal caso il ques:onario sarà allegato alla polizza divenendo parte integrante della stessa. Codice della Privacy (Art.13 del D.LGS. N 196/03) - Informiamo che il trahamento dei da: personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della vostra ayvità, è direho esclusivamente allo svolgimento dell ayvità di mediazione assicura:va di cui al D.LGS. N 209/2005. DeHo trahamento potrà da noi essere effehuato con l ausilio di mezzi elehronici. Nel confermarvi che i da: personali non sono soggey a diffusione, ma potranno essere soggey a trasferimento, Vi precisiamo che il responsabile del trahamento è il Broker con l ausilio anche di società ad esso collegate. La sohoscrizione del presente modulo proposta/ques:onario è da intendersi quale assenso scriho al trahamento dei suddey da:. IL PRESENTE QUESTIONARIO HA VALIDITA 30 GIORNI DALLA DATA DI VALIDAZIONE/ COMPILAZIONE, SCADUTI I QUALI IN CASO DI EMISSIONE CONTRATTUALE, L ASSICURATO DOVRA FIRMARE E COMPILARE UNA DICHIARAZIONE SENZA SINISTRI (No Claims Declara:on) Data Cognome e Nome/ Funzione di chi firma Timbro e Firma

10 DICHIARAZIONE Il soioscriio, rappresentante legale/procuratore dell Assicurato e degli altri soggef assicura- dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata soiaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal soioscriio o per conto dell Assicurato cos-tuisce la base all eventuale contraio di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. Mi dichiaro / Ci dichiariamo disponibili ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente ques-onario. La firma del presente ques-onario non impegna l Assicurato alla s-pulazione del contraio. Il Proponente/Assicurato dichiara di aver preso visione del Fascicolo Informa:vo redaho ai sensi del Regolamento IVASS (Ex ISVAP) art.35 del 2010 composto da: Nota Informa:va, Glossario, Condizioni Generali di Assicurazione. AVVERTENZA: Il Broker si riserva il diriio di richiedere ogni ulteriore informazione che ritenesse necessaria alla definizione della quotazione del rischio proposto. Data Cognome e Nome/ Funzione di chi firma Timbro e Firma

11 Informativa precontrattuale - INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI - QUESTIONARIO PRIVACY - ALLEGATO 7A - ALLEGATO 7B - RICEVUTA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE - QUESTIONARIO ADEGUATEZZA CONTRATTUALE

12 INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO ASSICURATIVO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DELL ART.13 DEL CODICE DELLA PRIVACY (D.LGS 196 DEL 30 GIUGNO 2003) Con effetto 1 gennaio 2004 è entrato in vigore il D.Lgs 196 del , denominato Codice della Privacy, che riunisce in un unico contesto la Legge 675/1996 e altri Decreti Legislativi, regolamenti, e codici deontologici che si sono succeduti in questi anni. Ai sensi dell art. 13, il Broker, in qualità di Titolare del trattamento dei dati personali è tenuto a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo degli stessi. Alcuni di questi dati (anagrafica, codice fiscale o partita iva, estremi di documenti di identificazione) devono, in ogni caso, essere acquisiti dal Broker per adempiere le attività economiche e/o professionali e possono essere richiesti in relazione al tipo di contratto da stipulare. I dati personali richiesti sono strettamente connessi e strumentali alla gestione dei rapporti alla clientela (ad esempio acquisizione di informazioni preliminari alla conclusione di un contratto, esecuzione di operazioni sulla base degli obblighi derivanti dal contratto concluso con la Clientela, etc.). 1. FINALITA DEL TRATTAMENTO DATI I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità: I dati personali vengono trattati nell ambito della normale attività del Broker secondo le seguenti finalità: a) dirette esclusivamente all espletamento dell attività di mediazione con imprese di assicurazione e riassicurazione svolta nel Vostro interesse di cui al D.Lgs n. 209 del Codice delle Assicurazioni; b) connesse agli obblighi previsti da Leggi, da regolamenti e dalla normativa comunitaria nonché da disposizioni impartite da Autorità e ciò legittimate e da organi di vigilanza e controllo (normativa antiriciclaggio, disposizioni dell IVASS, etc.); c)funzionali allo sviluppo dell attività del Broker per le quali l interessato ha facoltà di manifestare o meno il consenso : c.1) inviare alla clientela informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker; c.2) inviare alla clientela circolari tecniche informative di vario genere e quelle riguardanti la prevenzione dei rischi; c.3) verificare il livello di soddisfazione della clientela sui prodotti ed i servizi del Broker anche attraverso società di ricerche di mercato. 2. DATI SENSIBILI Precisiamo che di norma non si richiede agli interessati l indicazione di dati definiti come sensibili ai sensi dell art. 4 del Codice della Privacy. Può accadere tuttavia che in relazione a specifiche operazioni, servizi, o prodotti richiesti dal Cliente (ad es.: accensione di polizze assicurative sulle persone : vita temporanee caso morte, polizze infortuni, polizze previdenziali, malattia e/o rimborso spese mediche, polizze, cauzioni, servizio di gestione sinistro etc.) il Broker richieda alcuni dati sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sul suo stato di salute etc., e l eventuale adesione del Cliente a contratti assicurativi con Compagnie di Assicurazione. Per il trattamento di tali dati la Legge richiede una specifica approvazione che si trova nella dichiarazione di consenso allegata. 3. MODALITA DEL TRATTAMENTO I dati verranno trattati principalmente con strumenti manuali, elettronici, informatici e telematici, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e verranno memorizzati sia su supporti informatici sia su sopporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure minime di sicurezza ai sensi del Disciplinare Tecnico in materia di misure minime di sicurezza, Allegato B del Codice della Privacy. 4. CONFERIMENTO DEI DATI Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, può essere : a) obbligatorio in base a Legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per Antiriciclaggio, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c)facoltativo ai fini dello svolgimento di cui al punto 1 lettera c). 5. CONSEGUENZA DEL RIFIUTO DEI DATI In caso di mancato inserimento di uno o più dati obbligatori richiesti ai punti 4. a) e b), l interessato non potrà godere del servizio richiesto. Non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione nel caso di cui al punto 4. c), ma preclude la possibilità di svolgere le attività indicate al punto 1. c). 6. SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI PERSONALI I dati personali relativi al trattamento in questione possono essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1. a) e b) ad altri soggetti del settore assicurativo quali a titolo esemplificativo e non esaustivo : assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio Banche e Sim); società che effettuano l acquisizione, la registrazione e il trattamento di

13 dati contenuti in documenti o supporti forniti al Broker dai Clienti per svolgere testi e capitolati assicurativi, convenzioni, etc. società che svolgono servizi assicurativi di professionisti in genere: Risks Manager, società di stime patrimoniale, etc.; legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione e il pagamento dei sinistri, medici legali, consulenti legali ed a ogni altro soggetto interessato alla gestione e definizione del sinistro; società di servizi tra cui quelle per l informatica per consentire l esecuzione di operazioni e/o servizi richiesti dal Cliente (ad esempio, servizio di trasferimento dati e/o meccanizzazione), per le procedure di archiviazione, per la stampa della corrispondenza e la gestione della posta in arrivo e in partenza; organismi associativi (ANIA, AIBA, ANRA, ANEIS) e consortili propri del settore assicurativo; società controllate a cui è stato eventualmente ceduto in appalto parte delle attività di servizio (ad esempio la gestione dei sinistri); IVASS e Ministero dell Industria e del Commercio e dell Artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di Vigilanza sui fondi Pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); società preposte al controllo delle frodi, al recupero dei crediti e la rilevazione dei rischi creditizi e di insolvenza; a Pubbliche Amministrazioni, ai sensi di Legge; a società preposte alla Certificazione di Qualità. Senza il consenso dell interessato alla comunicazione dei dati alle suddette società ed ai correlati trattamenti, il Broker potrà dare corso solo a quelle operazioni e servizi che non richiedono la comunicazione di dati personali a terzi, vale a dire trasmissione di avvisi di scadenza, consulenza assicurativa, trasmissione quietanze sinistri. b) per le finalità di cui al punto 1. a), b) e c) a società del gruppo di appartenenza (società controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizione di Legge). Senza il consenso dell interessato può essere inficiata la qualità del servizio offerto al Cliente e conseguentemente del prodotto offerto. 7. DIFFUSIONE DEI DATI I dati personali non sono soggetti a diffusione. 8. TRASFERIMENTO DEI DATI ALL ESTERO Per le medesime finalità di cui al punto 1, i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c)della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell art. 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3) L interessato ha diritto di ottenere: a) l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di Legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati accolti o successivamente trattati; c) l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4) L interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 10. TITOLARE DEL TRATTAMENTO E la società Alta Finance SpA Sede Legale: Via Corsica 19/11, Genova, Direzione Generale: Via Corsica 19/11, Genova, C.F. e P.IVA , nella persona del suo Legale Rappresentante Sig. Roberto Cecconi roberto.cecconi@altafinance.eu. 11. RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DATI E il Sig.Mario Stornaiuolo, Presidente della Società. Per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Codice della Privacy, sopra elencati, l Interessato dovrà rivolgere richiesta scritta indirizzata a: Alta Finance SpA Via Corsica 19/ Genova (GE) mario.stornaiuolo@altafinance.eu Alla Cortese Attenzione del Responsabile del Trattamento dati Sig. Mario Stornaiuolo. 9. DIRITTI DELL INTERESSATO In relazione al trattamento di dati personali l interessato ha diritto, ai sensi dell art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy: 1) L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2)

14 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI AI SENSI DELL ART.13 DEL CODICE DELLA PRIVACY (D.LGS 196 DEL 30 GIUGNO 2003) Preso atto dell informativa che ci è stata fornita ai sensi del Codice della Privacy di cui sopra, Acconsento / Acconsentiamo (X) Non acconsento / Non Acconsentiamo ( ) 1.al trattamento dei dati personali comuni che mi/ci riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la società di intermediazione; 2. alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate al punto 6. a) e b) della predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1 lettera a) e b), della medesima informativa o obbligatori per Legge; 3. al trasferimento degli stessi dati all estero come indicato al punto 8 della predetta informativa con finalità di cui al punto 1. a) e b). DATI SENSIBILI Per quanto riguarda il trattamento di dati sensibili, eventualmente acquisiti dal Broker per l esecuzione delle operazioni e dei contratti indicati a titolo puramente esemplificativo e non esaustivo al punto 2. della predetta informativa, sempre nei limiti in cui esso sia strumentale alla specifica finalità perseguita dall operazione o dai servizi da me/noi richiesti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento / Acconsentiamo ( X) Non acconsento / Non Acconsentiamo ( ) PRODOTTI E SERVIZI DELL INTERMEDIARIO E SOCIETA FACENTI PARTE DEL GRUPPO Per quanto riguarda l invio da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza di informazioni o materiale pubblicitario riguardante prodotti o servizi del Broker stesso e delle società del gruppo o di Compagnie di Assicurazione o di altre Società. Acconsento / Acconsentiamo ( ) Non acconsento / Non Acconsentiamo ( X) RICERCA DI MERCATO E VERIFICA QUALITA DEL SERVIZIO OFFERTO Per quanto riguarda la comunicazione da parte del Broker o da parte di società del gruppo di appartenenza dei miei/nostri dati a società di ricerche di mercato e indagine al fine di verificare la qualità dei servizi e prodotti erogati dal Broker nonché in merito alla soddisfazione dei Clienti e il loro eventuale trasferimento all estero. Acconsento/ Acconsentiamo ( ) Non acconsento / Non Acconsentiamo ( X)

15 ALLEGATO 7A REGOLAMENTO IVASS 5/2006 INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CLIENTE Nome Sezione RUI Numero di iscrizione START UP BROKER Srl E E COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.Lgs n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private), del regolamento IVASS n. 5/2006 e del provvedimento IVASS n del , in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al Contraente copia del documento (allegato 7B del regolamento IVASS), che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al Contraente in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile, gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del Contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal Contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) Informano il Contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal Contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall Intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) Consegnano al Contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) Possono ricevere dal Contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all Intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto (Provvedimento n del ).

16 ALLEGATO 7B INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI MODIFICHE Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al Contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE 1 INFORMAZIONI GENERALI RELATIVE ALL INTERMEDIARIO CHE ENTRA IN CONTATTO CON IL CONTRAENTE E SUL BROKER CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO Nome Sezione RUI Numero di iscrizione START UP BROKER SRL E E DATI DELL INTERMEDIARIO CHE INTERMEDIA IL CONTRATTO: Nome e Cognome / Ragione Sociale: ALTAFINANCE SPA Numero di iscrizione RUI: B Sede Legale: VIA CORSICA 19/11, GENOVA (GE) I dati identificativi e di iscrizione dell intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il Registro Unico degli Intermediari Assicurativi (RUI) sul sito IVASS: - Autorità Competente alla vigilanza: IVASS Via del Quirinale Roma PARTE 2 INFORMAZIONI RELATIVE A POTENZIALI SITUAZIONI DI CONFLITTO DI INTERESSI 2.1) Informazioni generali Il soggetto che entra in contatto con il cliente non detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di una Impresa di assicurazione. Nessuna Impresa di assicurazione o impresa controllante di una Impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il cliente e/o del broker. Con riguardo al contratto proposto l intermediario dichiara di (sbarrare l opzione ricorrente): ( ) fornire consulenze basate su un analisi imparziale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato al fine di consigliare un prodotto idoneo a soddisfare le richieste del contraente (in caso affermativo, precisare il numero dei contratti sui quali fonda le proprie valutazioni); ( ) esser tenuto in forza di obblighi contrattuali a proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione, dovendo in tal caso specificare la denominazione di tali imprese; ( ) proporre contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso, su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi diritto di chiedere la denominazione delle Imprese di Assicurazione con le quali l intermediario ha o potrebbe avere rapporti d affari. 2.2) Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA (in attuazione alle disposizioni dell art 131 del Codice delle Assicurazioni ed all art. 9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall IVASS che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell assicurazione obbligatoria veicoli e natanti). In caso di contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti al broker dall Impresa di assicurazione con la quale lo stesso ha rapporti di affari per la RCA. Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia della Impresa di assicurazione, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall Impresa di assicurazione alla sua Agenzia, mentre quelle riconosciute da quest ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio.

17 PARTE 3 INFORMAZIONI SUGLI STRUMENTI DI TUTELA DEL CONTRAENTE 3.1) Informazioni generali Ai sensi dell art. 117 del Codice delle Assicurazioni, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di Assicurazione di Responsabilità Civile che copre i danni arrecati ai contraenti, da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali e infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di Garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e riassicurazione, istituito presso la Consap, Via Yser 14, Roma, telefono 06/ per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto a farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività d intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all Autorità Giudiziaria, di proporre reclamo all IVASS. 3.2) Informazioni sull incasso dei premi del contratto proposto Nota importante per il Contraente e per l Assicurato Ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. 5/2006, in caso di autorizzazione all incasso dei premi per conto della Impresa di assicurazione o dell Agenzia, tramite accordo ratificato dall Impresa mandante, il pagamento del premio eseguito in buona fede al broker o ai suoi collaboratori, si considera effettuato direttamente all Impresa ed ha effetto liberatorio per il contraente. In assenza della suddetta autorizzazione, il pagamento del premio eseguito al broker non ha immediato effetto liberatorio e la decorrenza della copertura è subordinata alla attuazione degli accordi esistenti con la Impresa di assicurazione o l Agenzia. In tal caso l intermediario è obbligato a fornire al cliente informazioni sulla effettiva decorrenza della copertura. 3.3) Collaborazione con altro Broker. L intermediario informa il Cliente che l intermediazione di questo contratto è effettuata in collaborazione con il broker che segue: Alta Finance SpA Sede legale - Direzione Generale: Via Corsica 19/ Genova Tel Fax N Iscrizione RUI/Sezione B: B Data iscrizione: 15 Aprile 2011 E Mail: info@altafinance.eu Sito internet: PEC: altafinance@legalmail.it Nota importante per il Contraente e per l Assicurato In questo caso il pagamento del premio non ha effetto liberatorio, ai sensi dell art. 118 c.a.p. e 55 Reg. IVASS. La copertura è pertanto subordinata all assolvimento degli obblighi assunti dal broker nei confronti del collega che ha il rapporto con gli assicuratori, purché quest ultimo abbia ricevuto autorizzazione all incasso dei premi ai sensi degli artt. 118 c.a.p. e 55 Reg. IVASS.

18 RICEVUTA DI CONSEGNA INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO IVASS N. 5 DEL 16 OTTOBRE 2006 Il Sottoscritto / La Spett.le Cognome, Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / Partita Iva Data e Luogo di nascita Indirizzo di Residenza / Sede Legale Cap, Provincia, Città Telefono ESTREMI DELLA POLIZZA O DELL APPENDICE A CUI SI RIFERISCE LA DICHIARAZIONE Impresa di Assicurazione Lloyd's N Polizza/Proposta (*) N Repertorio Decorrenza (*) in caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della compagnia, aggiungere emittenda. In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento IVASS n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto: copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti (allegato 7A); copia delle informazioni da rendere al contraente prima della sottoscrizione della proposta o, qualora non prevista, del contratto nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche (allegato 7B); di aver preso visione dell'elenco delle Imprese e delle Agenzie di assicurazione con cui la Vostra Società ha in essere accordi di collaborazione che autorizzano o meno ad incassare i premi e/o a pagare le somme dovute agli assicurati o agli altri aventi diritto, ai sensi dell art. 118 del D.Lgs n. 209/2005 e 55 Reg. IVASS n. 5/2006. Luogo e Data Firma Cliente (e timbro per le Società)

19 QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DEI CONTRATTI ASSICURATIVI Gentile Cliente, la stipula di una assicurazione prevede numerose opzioni in base alle specifiche esigenze di ogni Assicurato. La nostra società è a disposizione per guidarla nella scelta mettendo a disposizione la propria professionalità ed esperienza; in quest ottica è stato predisposto questo questionario che permette un analisi più approfondita e mirata. Ovviamente non è un Suo obbligo fornire tali informazioni ma in questo caso Le chiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni richieste. 1. INFORMAZIONI SUL COMPILATORE DEL QUESTIONARIO / CONTRAENTE DELLA POLIZZA Cognome, Nome / Ragione Sociale Codice Fiscale / Partita IVA Indirizzo di Residenza / Sede Legale Cap, Provincia, Città Telefono 2. INFORMAZIONI SULLE RAGIONI PER LE QUALI SI STIPULA L ASSICURAZIONE L esigenza assicurativa deriva da: ( X) Obbligo di legge ( ) Obbligo contrattuale ( ) Altro (specificare) 3. INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO DA ASSICURARE Cosa intende assicurare: ( )Persona e/o famigliari e/o altri ( ) Il proprio patrimonio (beni/valori/proprietà) ( ) Il proprio patrimonio per richieste di risarcimento per danni a terzi ( ) Obbligazioni nei confronti di terzi ( ) Oneri derivanti da contenziosi legali ( X ) Tutela della propria attività professionale ( ) Altro (specificare) 4. NOTA IMPORTANTE E consapevole che la copertura assicurativa prevede contrattualmente: ( SI ) Esclusioni e/o limitazioni ( SI ) Scoperti e/o franchigie ( SI ) Possibilità di rivalsa verso terzi da parte dell impresa assicuratrice ( SI ) Che terminato tale periodo cessano gli obblighi degli Assicuratori e nessuna denuncia potrà essere accolta.

20 5. ULTERIORI ESIGENZE ASSICURATIVE Confermo che le informazioni da me fornite con il questionario sono corrette e veritiere e che l Intermediario mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza e le prestazioni cui sono obbligati gli Assicuratori. Luogo e Data Firma Intermediario Firma Cliente (e timbro per le Società) 6. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e Data Firma Intermediario Firma (e timbro per le Società) 7. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Luogo e Data Firma Intermediario Firma (e timbro per le Società)