Rapporto di controllo di impianti termici di potenza minore a 35 kw

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1 Al Comune di Codice ISTAT Ufficio destinatario Rapporto di controllo di impianti termici di potenza minore a 35 kw ai sensi Decreto Legislativo n. 192 e relativi recepimenti regionali 1. Dati generali Catasto impianti/codice Progressivo generatore Numero Data verifica Ora inizio verifica Ora fine verifica Autodichiarato Numero Bollino Data dichiarazione Verificatore Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Ubicazione impianto Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Delegato Cognome Nome Indirizzo Responsabile impianto

2 Occupante Proprietario

3 Terzo responsabile / Manutentore Amministratore Volumetria riscaldata e consumi Volumetria riscaldata (mc) Consumi (mc/anno) Consumi (kg/anno) Consumi (l/anno) 2. Destinazione Destinazione prevalente dell'immobile Altro: Centrale a servizio di: Destinazione d'uso dell'impianto Combustibile Altro:

4 3. Generatore Fluido termovettore Altro fluido Tipo caldaia Scarico fumi Data realizzazione impianto Data installazione generale Costruttore caldaia Modello Matricola Classificazione Locale installazione Dati nominali Potenza termica al focolare (kw) Potenza termica utile (kw) Campo di lavoro bruciatore (kw) da a Dati misurati Portata di combustibilità Potenza termica al focolare 4. Stato dell'impianto a) Esame visivo condotti di evacuazione e foro di prelievo Pendenza corretta dei canali da fumo Buono stato di conservazione condotti di evacuazione Foro per prelievo presente e accessibile Foro in posizione corretta Chiusura foro corretta a) Esame visivo condotti di evacuazione e foro di prelievo L'apparecchio scarica in un sistema fumario (singolo o collettivo) L'apparecchio scarica direttamente all'esterno c) Esame visivo locale di installazione Idoneità del locale Adeguate dimensioni e posizione delle aperture di ventilazione Aperture di ventilazione libere da ostruzioni d) Verifica visiva dello stato delle coibentazioni Stato e) Dispositivi Dispositivi di regolazione e controllo presenti Dispositivi di regolazione e controllo funzionanti Dispositivi di regolazione climatica presenti Dispositivi di regolazione climatica funzionanti 5. Stato della documentazione Libretto di impianto Compilazione libretto Dichiarazione di conformità Libretto d'uso e manutenzione

5 6. Manutenzioni e analisi Data ultima manutenzione Data ultima analisi di combustione Rapporto di controllo e manutenzione Presente Con prescrizioni Note Anno Manutenzione Data Manutenzione Analisi combustione Data Analisi combustione N Bollino 7. Misura del rendimento di combustione (norma di riferimento UNI 10389) Misure Prova 1 Prova 2 Prova 3 Media a) N Bacharach (per combustibili liquidi) b) Combustione Temperatura fluido di mandata ( C) Temperatura aria comburente ( C) Temperatura fumi ( C) CO misurato (ppm) (%) Misura del tiraggio (uni 10845) Marca Modello Matricola Valore tiraggio (Pa) Strumento: 8. Risultati dell'ispezione a) Manutenzione (si considera effettuata se, oltre agli interventi prescritti dalla normativa è stato compilato il libretto di centrale di cui al DPR 412/93) Anno/biennio in corso Anni/bienni precenti b) Monossido di carbonio nei fumi secchi e senz'aria (deve essere inferiore o uguale a 1000 ppm = 0,1%) Valore rilevato (ppm) Esito c) Indice di fumosità ( N di Bacharach, deve essere: per l'olio combustibile inferiore o uguale a 6, per il gasolio inferiore o uguale a 2) d) Rendimento di combustione Valore minimo richiesto (%) Valore rilevato (%) Valore rilevato + 2 (%) Esito

6 9. Esito della prova Punto 8.a Note 8.b 8.c 8.d 10. Osservazioni del verificatore Note Codici elenco non conformità 11. Dichiarazioni del responsabile impianto Ora di inizio ispezione Ora di fine ispezione Luogo Data Il dichiarante I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).