DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E FUNZIONAMENTO DELL IMPIANTO (NON RICADENTE NEL CAMPO DI APPLICAZIONE DEL DM 22 GENNAIO 2008, n.

Transcript

1 DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E FUNZIONAMENTO DELL IMPIANTO (NON RICADENTE NEL CAMPO DI APPLICAZIONE DEL DM 22 GENNAIO 2008, n. 37) Il sottoscritto installatore Rossi Daniele Cognome nome domiciliato in Enrico Fermi 8/ Arcugnano via piazza n. civico c.a.p. comune VI 0444/ nella sua qualità di Responsabile Tecnico provincia Telefono titolare, legale rappresentante, amministratore, etc. dell impresa Pietro Fiorentini SpA operante nel settore Metalmeccanico ragione sociale ditta, impresa, ente, società Elettrico, idraulico, riscaldamento, sicurezza, etc. con sede in Enrico Fermi 8/ via piazza n. civico c.a.p. Arcugnano VI 0444/ Comune provincia telefono P.I.: iscritta nel registro delle imprese di cui al D.P.R. 7/12/1995, n. 581 Partita Iva della C.C.I.A.A. di VICENZA n Provincia ovvero specificare uno degli altri casi previsti dall art. 3 del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37 esecutrice degli impianti: (descrizione sintetica) Installazione-Attivazione Convertitore di Volumi di Gas modello Pietro Fiorentini ExplorerMini 12F Descrizione nell edificio ACAM SPA Descrizione identificazione dell edificio, complesso, etc. sito in di proprietà di con sede in VIA ALBERTO PICCO 22 LA SPEZIA piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione VIA VECCHIA DEL PIANO, via piazza c.a.p. SANTO STEFANO DI MAGRA SP A.C.A.M. GAS SPA - LA SPEZIA Comune provincia telefono ditta, società, ente, impresa, etc. via piazza n. civico c.a.p. Comune provincia Telefono SP RELATIVAMENTE ALL IMPIANTO APPARTENENTE ALLA SOTTO INDICATA TIPOLOGIA: (barrare con una sola tipologia) (*) Sigla installatore impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione DELL ENERGIA ELETTRICA; impianto protezione contro le SCARICHE ATMOSFERICHE; impianto di RISCALDAMENTO E CLIMATIZZAZIONE; (relativamente al generatore di calore) impianto di ESTINZIONE incendi; impianto di EVACUAZIONE del fumo e del calore; X impianto di RIVELAZIONE di fumo, gas e incendio impianto di COMUNICAZIONE E ALLARME; impianto di trasporto e utilizzazione di GAS COMBUSTIBILI allo stato liquido e aeriforme; impianto di utilizzazione, trasporto e distribuzione di FLUIDI INFIAMMABILI, COMBUSTIBILI O COMBURENTI; (*) Il presente modello può riferirsi ad un solo impianto. Nel caso di più impianti predisporre più modelli a firma dei vari installatori.

2 Denominazione dell impianto Gruppo di Misura Gas Naturale. Descrizione dell impianto Installazione-Attivazione Convertitore di Volumi di Gas Naturale comprensivo di sistema di comunicazione. Installazione Explorer Mini (Pietro Fiorentini) comprensivo di Sonda di Pressione Assoluta e Sonda di Temperatura PT 1000, collegato ad un Elemento Primario di misura dotato di emettitore di impulsi in Bassa Frequenza già attivo e funzionante. Vedasi schema nel progetto allegato. DICHIARA CHE L'IMPIANTO È STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME ALLA REGOLA DELL ARTE, TENUTO CONTO DELLE CONDIZIONI DI ESERCIZIO E DEGLI USI A CUI E DESTINATO, A- VENDO IN PARTICOLARE: - rispettato il progetto, depositato presso il titolare dell attività, predisposto da 18/01/2012 ( vedere copia allegata) (*) Dott.Ing Paolo Calciolari del - seguito la seguente normativa tecnica applicabile all impiego: CEI 64/8;CEI 31/35;UNIEN 12279;UNI 10619;CEI EN indicare le normative utilizzate - installato componenti, materiali e apparecchiature costruiti a regola d arte ed adatti al luogo e al tipo di installazione; - controllato, con esito positivo, l impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità, avendo eseguito le verifiche richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge. DECLINA ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o riparazione Il sottoscritto installatore attesta che la presente dichiarazione è composta da n. 02 pagine 25/07/12 Data. Il Resp.Tecnico Dott.Ing Daniele Rossi Firma installatore Elenco allegati (consegnati al titolare dell attività): Doc. n REL Rev A del Verifica di compatibilità per sistemi a sicurezza intrinseca (*) Inserire il nome del progettista e la data del progetto.

3

4

5

6

7