Il sottoscritto. Nato a il. in qualità di (carica sociale) dell impresa (nome società)

Transcript

1 Pag. n. 1 SCHEMA DI DOMANDA (applicare marca da bollo da 14,62 ogni 4 facciate: 1 su pag. 1 e 1 su pag. 5) COMUNE DI PARMA Settore Personale Organizzazione Contratti S.O. Contratti e Gare Largo Torello De Strada 11 a PARMA PROCEDURA RISTRETTA SEMPLIFICATA ANNO 2011 ex art. 123 D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i DOMANDA DI ISCRIZIONE ED AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DELLE VIGENTI LEGGI Il sottoscritto Nato a il in qualità di (carica sociale) dell impresa (nome società) in caso trattasi della seguente tipologia di impresa, scegliere e barrare la voce di propria competenza: impresa artigiana senza dipendenti impresa agricola con sede legale in Via n. Prov. Cap e sede operativa in Via n. Prov. Cap Partita Iva Telefono Fax Recapito per la corrispondenza INAIL Codice Ditta Posizioni assicurative territoriali INPS - matricola azienda INPS - Sede competente CASSA EDILE - codice ditta CASSA EDILE Sede competente C.C.N.L. applicato (barrare con una X): Numero dipendenti assunti: O Edile Industria O Edile Piccola media Impresa O Edile Cooperazione O Edile Artigianato O Altro non edile CHIEDE che l impresa dal medesimo rappresentata venga inserita nell elenco delle imprese che l Amministrazione inviterà, a rotazione, nel corso dell anno 2011, alle gare d appalto aventi ad oggetto la sola esecuzione di lavori di importo inferiore ad ,00 euro, da affidarsi mediante il sistema della procedura ristretta semplificata di cui all art. 123 del Decreto Legislativo n. 163/2006 e s.m.i, per le seguenti categorie ed importi:

2 Pag. n. 2 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR N. 445/2000, per le ipotesi di dichiarazioni mendaci DICHIARA 1) scegliere e barrare con una X la voce di propria competenza: di essere adeguatamente qualificato nelle categorie e classifiche sopra richieste per cui si richiede l inserimento nei relativi elenchi e a tal fine si allega copia conforme, ai sensi delle vigenti legge, dell attestazione SOA; di non essere in possesso di attestazione SOA, ma di possedere i requisiti di cui all art. 28 del D.P.R. n. 34/2000, che consentono la partecipazione agli appalti di lavori pubblici di importo pari o inferiore ad ,00 per le categorie sopra richieste; 2) che l impresa è iscritta al n. del Registro delle Imprese della competente C.C.I.A.A.; 3) che i legali rappresentanti, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, ed i direttori tecnici dell impresa sono: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza e carica ricoperta all interno dell impresa) 4) (scegliere e barrare con una X e ove richiesto, compilare la voce di propria competenza:) che non vi sono soggetti di cui al precedente punto 3) sostituiti e/o cessati nel triennio precedente la presente istanza; che i soggetti di cui al precedente punto 3) sostituiti e/o cessati nel triennio precedente la presente istanza, sono i seguenti: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza e carica ricoperta all interno dell impresa) e che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18;

3 Pag. n. 3 che i soggetti di cui al precedente punto 3) sostituiti e/o cessati nel triennio precedente la presente istanza, sono i seguenti: (indicare nome e cognome, data e luogo di nascita, residenza e carica ricoperta all interno dell impresa) e che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del CPP per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18 e che sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata di cui si allega copia. 5) l inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) e m-quater) dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.; 6) l inesistenza nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 3) delle situazioni di cui al comma 1, lettere b) e c) dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i; 7) che nei propri confronti e nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 3), negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 8) che l impresa non ha in corso una procedura di emersione di cui all art. 1-bis comma 14, della Legge n. 383/2001 e successive modifiche; 9) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali, assistenziali ed assicurativi a favore dei lavoratori, ovvero per sé medesimo se trattasi di impresa artigiana senza dipendenti, secondo la legislazione vigente; 10) Ai fini del comma 1, lettera m-quater), dichiara, alternativamente: (scegliere e barrare con una X e ove richiesto, compilare la voce di propria competenza:) di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, con nessun partecipante alla medesima procedura; di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, con indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione (eventualmente allegare elenco a parte); tale dichiarazione e' corredata dai documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta, inseriti in separata busta chiusa. La stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.». 11) che l impresa (scegliere e barrare con una X la voce di propria competenza) ha ottemperato al disposto della Legge 12/03/99 n.68 art.17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/00. non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 12 marzo 1999 n. 68 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000.

4 Pag. n. 4 12) che, ai sensi dell articolo 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. 163/2006 (scegliere e barrare con una X la voce di propria competenza): essendo stata vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 del d.l. 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla l. 12 luglio 1991, n. 203, dichiara di aver denunciato i fatti all Autorità Giudiziaria; dichiara di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del c.p. aggravati ai sensi dell art. 7 del d.l. 13 maggio 1991 n. 152, convertito, con modificazioni, dalla l. 12 luglio 1991, n ) di aderire ai seguenti Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 14) di essere componente dei seguenti Consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): 15) (in caso di richiesta da parte di Consorzi Stabili di cui all art. 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i) elenca gli aderenti al consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA - eventualmente allegare elenco a parte): _ 16) (in caso di richiesta da parte di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all art. 34, comma 1, lettera e) del D.Lgs. n. 163/06 e s.m.i) elenca i componenti del consorzio (indicare ragione sociale, sede legale e partita IVA eventualmente allegare elenco a parte): 17) di non avere presentato domande analoghe alla presente in numero superiore a quello previsto dall art. 123, commi 4 e 5, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. SE CI SONO PARTI DELLO SCHEMA CHE NON RIGUARDANO L IMPRESA RICHIEDENTE, POSSONO ESSERE CANCELLATE CON UNA RIGA OBLIQUA. Si allegano i seguenti documenti: 1) attestazione, rilasciata da società di attestazione (SOA) di cui al DPR 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità relativa a categorie e classifiche di iscrizione adeguate ai lavori per i quali si intende concorrere; detta attestazione potrà essere prodotta in originale o in copia autentica oppure in copia conforme ai sensi di legge; qualora l impresa richieda l inserimento nell elenco per la classifica III^ l attestazione SOA dovrà riportare anche il possesso degli elementi significativi e correlati del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000 nel rispetto delle prescrizioni

5 Pag. n. 5 contenute nel DPR n. 34/2000 e nei suoi allegati B e C, o dovrà comunque essere allegata idonea certificazione in corso di validità; 2) copia fotostatica di un documento d identità del richiedente, in corso di validità. Si ritiene opportuno sottolineare che nel caso in cui il richiedente non operi alcuna scelta con la barratura ed eventuale compilazione ove previsto per alcune dichiarazioni, o non alleghi quanto previsto, la richiesta sarà ritenuta incompleta e pertanto l Impresa sarà esclusa dall iscrizione all Albo. Si ricorda, inoltre, che non saranno ammesse richieste pervenute oltre il termine fissato del 15 dicembre 2010 e che non sarà possibile regolarizzare successivamente alla scadenza domande pervenute incomplete. Data Timbro e Firma