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1 RAPPORTO DI CONTROLLO TIPO 1A (gruppi termii) Pagina:... di... A. DATI IDENTIFICATIVI targa impianto... Impianto: di Potenza termia nominale totale max... (kw) Sito nel Comune... Prov.... Indirizzo... N.... Palazzo... Sala... Piano... Interno... Responsabile dell'impianto: Cognome... Nome... C.F.... Ragione soiale... P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Titolo di responsabilità: Proprietario Oupante Amministratore Condominio Terzo Responsabile Impresa manutentrie: Ragione soiale. P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Dihiarazione di onformità presente Durezza totale dell'aqua... ( f) Aqua di reintegro nel iruito dell'impianto termio Nome prodotto trattamento aqua Per installazione interna: in loale idoneo Per installazione esterna: generatori idonei Aperture di ventilazione/aerazione libere da ostruzioni Adeguate dimensioni aperture di ventilazione/aerazione Libretto ompilato in tutte le sue parti Trattamento in risaldamento: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Trattamento in ACS: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Canale da fumo o ondotti di sario idonei (esame visivo) Sistema di regolazione temperatura ambiente funzionante Assenza di perdite di ombustibile liquido Idonea tenuta impianto interno e raordi on il generatore E. CONTROLLO E VERIFICA ENERGETICA DEL GRUPPO TERMICO GT... Data installazione Fabbriante... Modello... Gruppo termio singolo Gruppo termio modulare Tubo / nastro radiante Generatore d'aria alda Tradizionale A ondensazione Altro... Matriola. Pot. term. nominale max al foolare... (kw) Pot. term. nominale utile... (kw) Servizi: Climatizzazione invernale Produzione ACS Dispositivi di omando e regolazione funzionanti orrettamente Combustibile: GPL Gas naturale Dispositivi di siurezza non manomessi e/o ortoiruitati Gasolio Altro... Valvola di siurezza alla sovrapressione a sario libero Controllato e pulito lo sambiatore lato fumi Modalità di evauazione fumi: Naturale Forzata Presenza riflusso dei prodotti della ombustione Depressione nel anale da fumo... (Pa) Modulo termio Ciruito imp. termio Risultati ontrollo, seondo UNI , onformi alla legge Rispetta l'indie di Baharah Sì No CO fumi sehi e senz'aria ppm v/v Sì No Rendimento rendimento minimo Sì No Elettriità fumi Eserizio Lettura iniziale (l) Lettura finale (l) totale (l) /....../... Temp. aria omburente Eserizio Eserizio Quantità onsumata Unità di misura Baharah... C... C... %... %.../.../... Combustibile Unità di misura Eserizio Aquisti O 2 CO 2.../....../... Lettura iniziale (kwh) CO fumi sehi... ppm CO orretto... ppm Eleno di possibili interventi, dei quali va valutata la onvenienza eonomia, he, qualora appliabili all'impianto, potrebbero omportare un miglioramento della. prestazione energetia: L'adozione di valvole termostatihe sui orpi saldanti L'isolamento della rete di distribuzione nei loali non risaldati L'introduzione di un sistema di trattamento dell'aqua sanitaria e per risaldamento, ove assente La sostituzione di un sistema di regolazione on/off on un sistema programmabile su più livelli di temperatura OSSERVAZIONI... RACCOMANDAZIONI. PRESCRIZIONI... Il tenio dihiara, in riferimento ai punti A,B,C,D,E (sopra menzionati), he l apparehio può essere messo in servizio ed usato normalmente ai fini dell effiienza energetia senza ompromettere la siurezza delle persone, degli animali e dei beni. L'impianto può funzionare Sì No Il tenio delina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o ose derivanti da manomissioni dell impianto o dell apparehio da parte di terzi, ovvero da arenza di manutenzione suessiva. In presenza di arenze risontrate e non eliminate, il responsabile dell impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all operatore inariato. Si raomanda un intervento manutentivo entro il... Data del presente ontrollo:.../.../ Ora di arrivo / partenza presso l'impianto:../.. Tenio he ha effettuato il ontrollo: Nome e Cognome... Firma leggibile del tenio Portata ombustibile... m 3 /h Lettura finale (kwh) Ciruito ACS Rendimento di ombustione... % Sorta o lettura iniziale Sorta o lettura finale Rendimento minimo di legge... % totale (kwh)......

2 RAPPORTO DI CONTROLLO TIPO 1B (gruppi termii a biomassa ombustibile) Pagina:... di... A. DATI IDENTIFICATIVI targa impianto... Impianto: di Potenza termia nominale totale max... (kw) Sito nel Comune... Prov.... Indirizzo... N.... Palazzo... Sala... Piano... Interno... Responsabile dell'impianto: Cognome... Nome... C.F.... Ragione soiale... P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Titolo di responsabilità: Proprietario Oupante Amministratore Condominio Terzo Responsabile Impresa manutentrie: Ragione soiale. P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Dihiarazione di onformità presente Durezza totale dell'aqua... ( f) Aqua di reintegro nel iruito dell'impianto termio Per installazione interna: in loale idoneo Per installazione esterna: generatori idonei Aperture di ventilazione/aerazione libere da ostruzioni Libretto ompilato in tutte le sue parti Trattamento in risaldamento: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Trattamento in ACS: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Canale da fumo o ondotti di sario idonei (esame visivo) Sistema di regolazione temperatura ambiente funzionante Idonea tenuta impianto interno e raordi on il generatore Adeguate dimensioni aperture di ventilazione/aerazione Pulizia amino effettuata seondo UNI E. CONTROLLO E VERIFICA ENERGETICA DEL GRUPPO TERMICO GT... Data installazione Fabbriante... Modello... Matriola. Pot. term. nominale utile... (kw) Caldaia (UNI EN 303-5) Stufa (UNI EN 13240) Stufa ad aumulo (UNI EN 15250) Termouina (UNI EN 12815) Caminetto aperto (UNI EN 13229) Caminetto hiuso (UNI EN 13229) Inserto aminetto (UNI EN 13229) Stufe assemblata in opera (UNI EN 15544) Stufa a pellet (UNI EN 14785) Altro... Tradizionale A ondensazione Altro... Servizi: Climatizzazione invernale Produzione ACS Cuina Dispositivi di omando e regolazione funzionanti orrettamente Depressione nel anale da fumo... (Pa) Dispositivi di siurezza non manomessi e/o ortoiruitati Maratura CE apparehio: Presente Assente Valvola di siurezza alla sovrapressione a sario libero Plaa amino: Presente Assente Controllato e pulito lo sambiatore lato fumi Modalità di evauazione fumi: Naturale Forzata Presenza riflusso dei prodotti della ombustione Aria omburente: Da esterno Dal loale installazione Risultati ontrollo, seondo UNI 10683, onformi alla legge Controllo aria omburente: Automatio Semiautomatio Manuale Cariamento ombustibile: Automatio Manuale Automatio/manuale Combustibile: Legna Pellet Brihette Cippato Altro... Elettriità Eserizio Lettura iniziale (l) Lettura finale (l) totale (l) Nome prodotto trattamento aqua Eserizio Quantità onsumata Unità di misura Ciruito imp. termio Combustibile Unità di misura Eserizio Aquisti Sorta o lettura iniziale Sorta o lettura finale.../ Eleno di possibili interventi, dei quali va valutata la onvenienza eonomia, he, qualora appliabili all'impianto, potrebbero omportare un miglioramento della. prestazione energetia: L'adozione di valvole termostatihe sui orpi saldanti L'isolamento della rete di distribuzione nei loali non risaldati L'introduzione di un sistema di trattamento dell'aqua sanitaria e per risaldamento, ove assente Ciruito ACS....../ /... La sostituzione di un sistema di regolazione on/off on un sistema programmabile su più livelli di temperatura.../... Eserizio Lettura iniziale (kwh) Lettura finale (kwh) totale (kwh) OSSERVAZIONI... RACCOMANDAZIONI. PRESCRIZIONI... Il tenio dihiara, in riferimento ai punti A,B,C,D,E (sopra menzionati), he l apparehio può essere messo in servizio ed usato normalmente ai fini dell effiienza energetia senza ompromettere la siurezza delle persone, degli animali e dei beni. L'impianto può funzionare Sì No Il tenio delina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o ose derivanti da manomissioni dell impianto o dell apparehio da parte di terzi, ovvero da arenza di manutenzione suessiva. In presenza di arenze risontrate e non eliminate, il responsabile dell impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all operatore inariato. Si raomanda un intervento manutentivo entro il... Data del presente ontrollo:.../.../ Ora di arrivo / partenza presso l'impianto:../.. Tenio he ha effettuato il ontrollo: Nome e Cognome... Firma leggibile del tenio

3 RAPPORTO DI CONTROLLO TIPO 2 (gruppi frigo / pompe di alore) Pagina:... di... A. DATI IDENTIFICATIVI targa impianto... Impianto: di Potenza termia nominale totale max... (kw) Sito nel Comune... Prov.... Indirizzo... N.... Palazzo... Sala... Piano... Interno... Responsabile dell'impianto: Cognome... Nome... C.F.... Ragione soiale... P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Titolo di responsabilità: Proprietario Oupante Amministratore Condominio Terzo Responsabile Impresa manutentrie: Ragione soiale. P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Dihiarazione di onformità presente Libretto ompilato in tutte le sue parti Durezza totale dell'aqua... ( f) Trattamento: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Aqua di reintegro nel iruito dell'impianto termio Loale di installazione idoneo Dimensioni aperture di ventilazione adeguate Aperture di ventilazione libere da ostruzioni Linee elettrihe idonee Coibentazioni idonee E. CONTROLLO E VERIFICA ENERGETICA DEL GRUPPO FRIGO / POMPA DI CALORE GF... Potenza frigorifera nominale in raffresamento... (kw) Potenza termia nominale in risaldamento... (kw) Servizi: Climatizzazione invernale Climatizzazione estiva Produzione ACS Matriola. Numero iruiti... Prova eseguita in modalità: Raffresamento Risaldamento Tipologia di generatore: Ad assorbimento per reupero del alore Ad assorbimento a fiamma diretta on ombustibile... A ilo di ompressione on motore elettrio Assenza perdite di gas refrigerante Filtri puliti Presenza apparehiatura automatia rilevazione diretta fughe refrigerante (leak detetor) Sambiatori di alore puliti e liberi da inrostazioni Eleno di possibili interventi, dei quali va valutata la onvenienza eonomia, he, qualora appliabili all'impianto, potrebbero omportare un miglioramento della. prestazione energetia: La sostituzione di generatori a regolazione on/off on altri di pari potenza a più gradini o a regolazione ontinua La sostituzione di sistemi di regolazione on/off on sistemi programmabili su più livelli di temperatura L'isolamento della rete di distribuzione aqua refrigerata/alda nei loali non limatizzati L'isolamento dei anali di distribuzione aria fredda/alda nei loali non limatizzati OSSERVAZIONI... RACCOMANDAZIONI. PRESCRIZIONI... Il tenio dihiara, in riferimento ai punti A,B,C,D,E (sopra menzionati), he l apparehio può essere messo in servizio ed usato normalmente ai fini dell effiienza energetia senza ompromettere la siurezza delle persone, degli animali e dei beni. L'impianto può funzionare Sì No Il tenio delina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o ose derivanti da manomissioni dell impianto o dell apparehio da parte di terzi, ovvero da arenza di manutenzione suessiva. In presenza di arenze risontrate e non eliminate, il responsabile dell impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all operatore inariato. Si raomanda un intervento manutentivo entro il... Data del presente ontrollo:.../.../ Ora di arrivo / partenza presso l'impianto:../.. Tenio he ha effettuato il ontrollo: Nome e Cognome... Firma leggibile del tenio Eserizio Lettura iniziale (l) Lettura finale (l) totale (l) Nome prodotto trattamento aqua Eserizio Quantità onsumata Unità di misura Ciruito imp. termio Ciruito ACS....../ /... Fabbriante... Modello... N iruito Surrisaldam. Sottoraffredd. A ilo di ompressione on motore endotermio on ombustibile... Presenza apparehiatura automatia rilevazione indiretta fughe refrigerante (parametri termodinamii) T ingresso lato esterno T usita lato esterno T usita lato utenze Potenza assorbita C... C... C... C... C... C... C... C... kw Combustibile Unità di misura Eserizio Aquisti Sorta o lettura iniziale Sorta o lettura finale.../....../... Elettriità T ondensazione T evaporazione T ingresso lato utenze Se usata torre di T bulbo umido T ingresso lato T usita lato T ingresso lato T usita lato T usita fluido Se usato sambiatore raffreddamento o aria esterno esterno mahina mahina di alore intermedio raffreddatore a fluido... C... C... C... C... C... C Eserizio Lettura iniziale (kwh) Lettura finale (kwh) totale (kwh)

4 RAPPORTO DI CONTROLLO TIPO 3 (sambiatori) Pagina:... di... A. DATI IDENTIFICATIVI targa impianto... Impianto: di Potenza termia nominale totale max... (kw) Sito nel Comune... Prov.... Indirizzo... N.... Palazzo... Sala... Piano... Interno... Responsabile dell'impianto: Cognome... Nome... C.F.... Ragione soiale... P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Titolo di responsabilità: Proprietario Oupante Amministratore Condominio Terzo Responsabile Impresa manutentrie: Ragione soiale. P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Dihiarazione di onformità presente Durezza totale dell'aqua... ( f) Aqua di reintegro nel iruito dell'impianto termio Luogo di installazione idoneo Linee elettrihe idonee E. CONTROLLO E VERIFICA ENERGETICA DELLO SCAMBIATORE SC... Fabbriante... Modello... Libretto ompilato in tutte le sue parti Trattamento in risaldamento: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Trattamento in ACS: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Stato delle oibentazioni idoneo Assenza perdite dal iruito idraulio Potenza ompatibile on i dati di progetto Stato delle oibentazioni idoneo Matriola. Dispositivi di regolazione e ontrollo funzionanti (assenza di Potenza termia nominale... (kw) trafilamenti sulla valvola di regolazione) Alimentazione: Aqua alda Aqua surrisaldata Vapore Altro... Fluido vettore termio in usita: Aqua Vapore Altro... Servizi: Climatizzazione invernale Climatizzazione estiva Produzione ACS Eleno di possibili interventi, dei quali va valutata la onvenienza eonomia, he, qualora appliabili all'impianto, potrebbero omportare un miglioramento della. prestazione energetia: L'adozione di valvole termostatihe sui orpi saldanti Verifia oerenza tra parametri della urva limatia impostati sulla entralina ed i valori di temperatura ambiente verifia presenza perdite di aqua Installazione di adeguato "involuro" di oibentazione per lo sambiatore se non presente OSSERVAZIONI... RACCOMANDAZIONI. PRESCRIZIONI... Il tenio dihiara, in riferimento ai punti A,B,C,D,E (sopra menzionati), he l apparehio può essere messo in servizio ed usato normalmente ai fini dell effiienza energetia senza ompromettere la siurezza delle persone, degli animali e dei beni. L'impianto può funzionare Sì No Il tenio delina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o ose derivanti da manomissioni dell impianto o dell apparehio da parte di terzi, ovvero da arenza di manutenzione suessiva. In presenza di arenze risontrate e non eliminate, il responsabile dell impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all operatore inariato. Si raomanda un intervento manutentivo entro il... Data del presente ontrollo:.../.../ Ora di arrivo / partenza presso l'impianto:../.. Tenio he ha effettuato il ontrollo: Nome e Cognome... Firma leggibile del tenio Eserizio Lettura iniziale (l) Lettura finale (l) totale (l) Nome prodotto trattamento aqua Eserizio Quantità onsumata Unità di misura Ciruito imp. termio Ciruito ACS....../ /... esterna... C Energia termia Elettriità mandata primario ritorno primario... C... C Eserizio Portata fluido primario mandata seondario ritorno seondario... m 3 /h... C... C Lettura iniziale (kwh) Lettura finale (kwh) Potenza termia... kw totale (kwh) Eserizio Lettura iniziale (kwh) Lettura finale (kwh) totale (kwh)

5 RAPPORTO DI CONTROLLO TIPO 4 (ogeneratori / trigeneratori) Pagina:... di... A. DATI IDENTIFICATIVI targa impianto... Impianto: di Potenza termia nominale totale max... (kw) Sito nel Comune... Prov.... Indirizzo... N.... Palazzo... Sala... Piano... Interno... Responsabile dell'impianto: Cognome... Nome... C.F.... Ragione soiale... P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Titolo di responsabilità: Proprietario Oupante Amministratore Condominio Terzo Responsabile Impresa manutentrie: Ragione soiale. P.IVA... Indirizzo... N.... Comune... Prov.... Dihiarazione di onformità presente Libretto ompilato in tutte le sue parti Durezza totale dell'aqua... ( f) Trattamento: Non rihiesto Assente Filtrazione Addolimento Condiz. Chimio Aqua di reintegro nel iruito dell'impianto termio Luogo di installazione idoneo (esame visivo) Adeguate dimensioni aperture ventilazione (esame visivo) Aperture ventilazione libere da ostruzioni (esame visivo) Linee elettrihe e ablaggi idonei (esame visivo) Camino e anale da fumo idonei (esame visivo) Capsula insonorizzante idonea (esame visivo) Tenuta iruito idraulio idonea Tenuta iruito olio idonea Tenuta iruito alimentazione ombustibile idonea E. CONTROLLO E VERIFICA ENERGETICA DEL COGENERATORE / TRIGENERATORE CG... Potenza elettria nominale ai morsetti... (kw) Potenza assorbita on il ombustibile... (kw) Potenza termia nominale (massimo reuepro)... (kw) Potenza termia a piena potenza on bypass fumi aperto (se presente)... (kw) Matriola. Tipologia. Alimentazione: Gas naturale GPL Gasolio Altro... Fluido vettore termio in usita: Aqua Vapore Altro... Servizi: Climatizzazione invernale Climatizzazione estiva Produzione ACS Eleno di possibili interventi, dei quali va valutata la onvenienza eonomia, he, qualora appliabili all'impianto, potrebbero omportare un miglioramento della. prestazione energetia: L'adozione di valvole termostatihe sui orpi saldanti L'isolamento della rete di distribuzione nei loali non risaldati L'introduzione di un sistema di trattamento dell'aqua sanitaria e per risaldamento, ove assente La sostituzione di un sistema di regolazione on/off on un sistema programmabile su più livelli di temperatura OSSERVAZIONI... RACCOMANDAZIONI. PRESCRIZIONI... Il tenio dihiara, in riferimento ai punti A,B,C,D,E (sopra menzionati), he l apparehio può essere messo in servizio ed usato normalmente ai fini dell effiienza energetia senza ompromettere la siurezza delle persone, degli animali e dei beni. L'impianto può funzionare Sì No Il tenio delina altresì ogni responsabilità per sinistri a persone, animali o ose derivanti da manomissioni dell impianto o dell apparehio da parte di terzi, ovvero da arenza di manutenzione suessiva. In presenza di arenze risontrate e non eliminate, il responsabile dell impianto si impegna, entro breve tempo, a provvedere alla loro risoluzione dandone notizia all operatore inariato. Si raomanda un intervento manutentivo entro il... Data del presente ontrollo:.../.../ Ora di arrivo / partenza presso l'impianto:../.. Tenio he ha effettuato il ontrollo: Nome e Cognome... Firma leggibile del tenio Eserizio Lettura iniziale (l) Lettura finale (l) totale (l) Nome prodotto trattamento aqua Eserizio Quantità onsumata Unità di misura Ciruito imp. termio Ciruito ACS....../ /... Fabbriante... Modello... Potenza ai morsetti Funzionalità dello sambiatore di alore di separazione tra unità ogenerativa e impianto edifiio (se presente) idonea Combustibile Unità di misura Eserizio Aquisti Sorta o lettura iniziale Sorta o lettura finale... kw... C... C... C... C... C... C... mg/nm 3 Rispetto dei valori limite di targa Sì No Sì No Sì No Sì No Sì No Sì No Protez. di interfaia on la rete elettria Verifia per L1/L2/L3.../....../... Elettriità Temp. aria omburente Sovrafrequenza Temp. aqua in usita Sovrafrequenza Temp. aqua in ingresso Sottofrequenza aqua motore (solo m..i.) Sottofrequenza Temp. fumi a valle dello samb. fumi Sovratensione Temp. fumi a monte dello samb. fumi Sovratensione Sottotensione CO (riportato al 5% di O 2 nei fumi) Sottotensione.../.../... Hz.../.../... s.../.../... Hz.../.../... s.../.../... V.../.../... s.../.../... V.../.../... s Eserizio Lettura iniziale (kwh) Lettura finale (kwh) totale (kwh)

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