ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODULO DOMANDA CONTRIBUTO INDIVIDUALE REFERENTE PER LA PROCEDURA

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1 ALLEGATO 1 Avviso pubblico approvato con Determinazione Dirigenziale n. 260 del Apporre marca da bollo da 16,00 (salvo esenzioni di legge) AL COMUNE DI MILANO DIREZIONE POLITICHE SOCIALI LARGO TREVES, MILANO OGGETTO: Avviso pubblico per l erogazione di contributi ad Associazioni, Enti ed istituzioni del Terzo Settore per la realizzazione, nell anno 2018, di progetti di attività di promozione della coesione sociale nei quartieri con particolare attenzione alle periferie ISTANZA DI PARTECIPAZIONE MODULO DOMANDA CONTRIBUTO INDIVIDUALE DENOMINAZIONE SOCIALE: REFERENTE PER LA PROCEDURA NOME e COGNOME INDIRIZZO AL QUALE INVIARE LA CORRISPONDENZA PER LA PROCEDURA: N. TEL. N. CELL. INDIRIZZO P.E.C. IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A CODICE FISCALE IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI (denominazione ragione sociale dell Associazione, Ente, Istituzione Terzo Settore): SEDE LEGALE: CAP CITTA CODICE FISCALE PARTITA IVA TEL. CELL. 1/6

2 CHIEDE LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO PER LA REALIZZAZIONE DEL PROGETTO DENOMINATO: QUARTIERE: ZONA di essere consapevole che, in caso di dichiarazioni mendaci, di presentazione di atti falsi o contenenti dati non più corrispondenti a verità, si applicheranno le norme penali secondo quanto indicato dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del ; di essere consapevole che, ai sensi dell art. 75 del D.P.R. n. 445 del , qualora dal controllo emerga la non veridicità di quanto dichiarato, il dichiarante decade dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emesso sulla base della dichiarazione non veritiera ; di non trovarsi nelle situazioni indicate all art. 80 C. 1, 2, 3, 4 e 5 lettera a, b, c, f, g h, i, l, m, del D.Lgs. n.50/2016; di essere iscritto, ove previsto, presso la competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura al fine di comprovare che l oggetto sociale dell Ente risulta coerente con l oggetto del seguente Avviso; ovvero di essere iscritto ai seguenti Albi o Registri prescritti da disposizione di legge regionali e/o nazionali: che il soggetto richiedente non ha in essere contenziosi con il Comune di Milano; che il soggetto richiedente non occupa spazi di proprietà del Comune di Milano a titolo oneroso, che risultino non in regola con i pagamenti; che le attività del progetto oggetto dell istanza non sono svolte in convenzione con l Amministrazione Comunale e/o altri Enti; il soggetto richiedente il contributo è intestatario del seguente conto corrente bancario/postale: CODICE IBAN: _ ovvero C.C.P. N. CODICE ABI CODICE CAB CIN INOLTRE: RELATIVAMENTE ALLA POSIZIONE CONTRIBUTIVA NEI CONFRONTI DELL INPS E INAIL: è iscritta all INPS sede di è assicurata all INAIL sede di ovvero 2/6

3 non ha aperte posizioni presso gli enti previdenziali, in quanto non dovute ai sensi di legge; di osservare le norme comunitarie, nazionali, regionali in materia di lavoro, tutela della privacy e sicurezza del lavoro; che il soggetto richiedente alla data di pubblicazione dell Avviso ha maturato il seguente numero di mesi di esperienza nella gestione di attività nel contesto cittadino nell ambito della coesione sociale: - oggetto dell intervento / attività svolta - n. mesi - oggetto dell intervento / attività svolta - n. mesi INOLTRE SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ, COSÌ COME PREVISTA ALL ART. 76 DEL D.P.R. N. 445/2000: di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione dei contributi e allega alla domanda la documentazione prevista dall Avviso pubblico per l erogazione di contributi ad Associazioni, Enti ed Istituzioni del Terzo Settore per la realizzazione, nell anno 2018, di progetti di attività di promozione della coesione sociale nei quartieri con particolare attenzione alle periferie. MILANO, lì Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante Allegati: - copia del documento di identità in corso di validità del legale rappresentante sottoscrittore della presentazione dell istanza; - copia dell atto di nomina del legale rappresentante; - copia dello Statuto e dell atto costitutivo dell Ente; - certificato di iscrizione o dichiarazione sostitutiva con cui si attesta l scrizione alla C.C.I.A.A. (solo per le società); - copia del codice fiscale e partita IVA dell Ente. 3/6

4 IL LEGALE RAPPRESENTANTE SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA, COSÌ COME PREVISTA ALL ART. 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 A) CHE IL BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO IN OGGETTO: HA OTTEMPERATO NON HA OTTEMPERATO A QUANTO PREVISTO DALL ART. 6, COMMA 2, DEL DECRETO LEGGE 31 MAGGIO 2010, N. 78 CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, IN LEGGE 30 LUGLIO 2010, N. 122; OVVERO B) CHE IL BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO IN OGGETTO RIENTRA TRA I SOGGETTI ESONERATI DAL RISPETTO DELL ART. 6, COMMA 2, DEL DECRETO LEGGE 31 MAGGIO 2010, N. 78 CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, IN LEGGE 30 LUGLIO 2010, N. 122, IN QUANTO RIFERIBILE, ALTERNATIVAMENTE: 1. AGLI ENTI PREVISTI NOMINATIVAMENTE DAL DECRETO LEGISLATIVO N. 300 DEL 1999; 2. AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE PREVISTE DAL DECRETO LEGISLATIVO N. 165 DEL 2001; 3. ALLE UNIVERSITÀ, ENTI E FONDAZIONI DI RICERCA E ORGANISMI EQUIPARATI; 4. ALLE CAMERE DI COMMERCIO; 5. AGLI ENTI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE; 6. AGLI ENTI INDICATI NELLA TABELLA C DELLA LEGGE FINANZIARIA; 7. AGLI ENTI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI NAZIONALI; 8. ALLE ONLUS; 9. ALLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE; 10. AGLI ENTI PUBBLICI ECONOMICI INDIVIDUATI CON DECRETO DEL MINISTERO DELL'ECONOMIA E DELLE FINANZE SU PROPOSTA DEL MINISTERO VIGILANTE; 11. ALLE SOCIETÀ. MILANO, lì Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante 4/6

5 ZIONE AI SENSI DELL ART. 3 LEGGE 13 AGOSTO 2010 N. 136 Il sottoscritto. In qualità di Legale Rappresentate della (ragione sociale).. avente Codice Fiscale/Partita IVA Che il conto corrente dedicato, anche se non in via esclusiva, ai pagamenti per le commesse pubbliche, è il seguente : N.IBAN BANCA.. Intestato a. Le persone delegate ad operare su tale conto sono: NOME E COGNOME. CODICE FISCALE NOME E COGNOME. CODICE FISCALE. MILANO, lì Timbro e firma leggibile del Legale Rappresentante 5/6

6 ZIONE EX DELIBERAZIONE GIUNTA COMUNALE N. 651/2018 AL COMUNE DI MILANO DIREZIONE POLITICHE SOCIALI LARGO TREVES, MILANO IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI (ragione sociale dell Associazione, Ente, istituzione del Terzo Settore): SEDE LEGALE : CAP CITTA CODICE FISCALE PARTITA IVA di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali. MILANO, lì Timbro e firma del Legale Rappresentante 6/6