DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

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1 Allegato A AL COMUNE DI MILANO AREA MUNICIPIO DI MILANO N 2 MARCA DA BOLLO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE OGGETTO: AVVISO PUBBLICO APERTO FINALIZZATO ALLA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI ECONOMICI A FAVORE DI ISTITUTI SCOLASTICI COMUNALI, STATALI E PARITARI PRIMARI E DELL INFANZIA, CENTRI DIURNI DISABILI, CENTRI DI AGGREGAZIONE GIOVANILI E CENTRI SOCIO RICREATIVI PER IL TEMPO LIBERO DEL MUNICIPIO 2 AI SENSI DELL ART. 12 DELLA LEGGE N. 241/90 PER IL SOSTEGNO AD INIZIATIVE LUDICO- RICREATIVE NEL MUNICIPIO 2. Il sottoscritto Nato a.. Prov il. In qualità di dell Associazione:.... Con sede legale in via.. n.... Con sede operativa in via.. n.... Città..C.A.P.Provincia. Telefono....Fax. Indirizzo .. Codice Fiscale/P.IVA.. C H I E D E Di partecipare all avviso pubblico in oggetto e, consapevole della responsabilità penale cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R n. 445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità D I C H I A R A di essere legittimato ad agire in nome e per conto dell ente richiedente in forza di (tipo ed estremi dell atto: es. statuto, delibera assembleare); di essere a conoscenza delle norme che regolano la concessione di contributi; di aver preso visione e conseguentemente accettare, senza condizioni e riserva alcuna, le disposizioni contenute nel bando pubblico; che l iniziativa per cui si chiede il contributo non è svolta in regime di impresa;

2 l Associazione/Ente richiedente ha la propria sede a Milano ed è ivi operativa nel territorio del Municipio. da anni; che per la suddetta iniziativa è stata inoltrata ulteriore richiesta di contributo ai seguenti Enti: Stato Regione. Provincia.ò Altre Direzioni dell Amm. Comunale Altri Enti / Aziende private. Il sottoscritto legale rappresentante si impegna, qualora la richiesta di contributo venga accolta, a presentare entro 90 giorni dalla conclusione dell iniziativa, pena la revoca del contributo stesso: 1. relazione dettagliata dell avvenuto svolgimento del progetto con eventuale materiale di documentazione della manifestazione; 2. rendiconto della gestione firmato dal legale rappresentante dell Ente; 3. copie delle fatture quietanzate, a dimostrazione della spesa sostenuta; 4. dichiarazione, sottoscritta dal legale rappresentante dell Ente, comprovante che le fatture che sono state presentate in copia non sono state utilizzate e non lo saranno per richiedere ulteriori contributi ad altri Enti pubblici o privati o allo stesso Comune di Milano. Nel caso in cui la copia della fattura presentata sia di importo superiore al contributo percepito si potrà derogare a quanto previsto in questo punto indicando, nella citata dichiarazione, che non si provvederà a richiedere ad altri soggetti un contributo superiore alla differenza fra l importo della fattura ed il contributo erogato dal Municipio; 5. a indicare le seguenti modalità per il versamento dell importo assegnato: Bonifico Nel caso di bonifico compilare anche la parte sottostante: Conto corrente bancario Conto corrente postale Intestatario conto corrente: IBAN Banca / Ufficio postale d appoggio Agenzia / Filiale Indirizzo 6. eventuali ulteriori introiti percepiti in relazione all iniziativa, qualunque ne sia il tipo e la fonte compresi i contributi e/o le sponsorizzazioni di Enti pubblici o privati, compreso il Comune di Milano; 7. dichiarazione art. 6 comma 2 del D.L 78/2010 convertito in L. 122/2010. DATA. TIMBRO E FIRMA

3 Dichiara Inoltre: di non avere contenzioso alcuno con il Comune di Milano; di non avere sede in locali di proprietà del Comune di Milano; di essere in regola rispetto a quanto prevede il contratto per eventuale utilizzo di locali di proprietà dello stesso Comune di Milano. FIRMA... Privacy Ai sensi e per gli effetti degli art. 13 e 18 del D. Lgs. 196/2003 si informa che i dati personali acquisiti con la domanda sono raccolti e trattati dal COMUNE DI MILANO, anche attraverso l inserimento in banche dati, in esecuzione e nei limiti degli obblighi previsti dalla legge, per le esclusive finalità connesse alla gestione dell istanza. Il/la sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente al trattamento dei dati personali, ai sensi degli artt. 20 e 22 del D. Lgs. 196/2003, ed alla loro comunicazione a terzi, anch essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge, per le finalità istituzionali. Data.. Il/la Dichiarante

4 DICHIARAZIONI ALLEGATE ALLA DOMANDA IL/LA SOTTOSCRITTO/A NATO/A IL A IN QUALITA DI LEGALE RAPPRESENTANTE DI ASSOCIAZIONE FONDAZIONE COMITATO COOPERATIVA SOCIALE ALTRO (specificare) ONLUS DICHIARAZIONE AI FINI DELL'APPLICAZIONE DELLA RITENUTA SULL'AMMONTARE DEL CONTRIBUTO PREVISTA DALL'ART. 28 COMMA 2 DPR 600/1973: AGISCE IN REGIME D'IMPRESA NON AGISCE IN REGIME D'IMPRESA Art. 28 comma 2 DPR 29/09/1973 n. 600: " i comuni devono operare una ritenuta del quattro per cento a titolo di acconto delle imposte indicate nel comma precedente e con obbligo di rivalsa sull'ammontare dei contributi corrisposti ad imprese, esclusi quelli per l'acquisto di beni strumentali" DICHIARAZIONE AI SENSI DELL'ART. 2 COMMA 2 DEL REGOLAMENTO PER I CONTRIBUTI DEL COMUNE DI MILANO: PER LA REALIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ PROGETTUALI DELLA PRESENTE ISTANZA: È STATA INOLTRATA RICHIESTA DI FINANZIAMENTO/CONTRIBUTO AD ALTRA AREA COMUNALE/MUNICIPALE O ENTE PUBBLICO O PRIVATO: SI NO IN CASO AFFERMATIVO: (SPECIFICARE AREA COMUNALE O MUNICIPALE/ENTE E IMPORTO RICHIESTO) È STATO CONSEGUITO UN FINANZIAMENTO/CONTRIBUTO AD ALTRO SETTORE COMUNALE O ENTE PUBBLICO O PRIVATO: SI NO IN CASO AFFERMATIVO: (SPECIFICARE AREA COMUNALE O MUNICIPALE/ENTE EROGATORE E IMPORTO ASSEGNATO) dichiarazione ai sensi dell'art. 2 comma 1 lett. b) del Regolamento per i Contributi del Comune di Milano.

5 IL RICHIEDENTE HA CONSEGUITO PER L'ANNO.. CONTRIBUTI DA ALTRI ENTI PUBBLICI E/O DA AZIENDE MUNICIPALIZZATE E/O DA SOCIETÀ PER AZIONI CON PARTECIPAZIONE DEL COMUNE DI MILANO: SI NO IN CASO AFFERMATIVO: (SPECIFICARE SOGGETTO EROGATORE, IMPORTO ASSEGNATO E FINALITÀ DEL CONTRIBUTO) SOGGETTO EROGATORE IMPORTO FINALITÀ CONTRIBUTO DICHIARA INOLTRE: RELATIVAMENTE ALLA POSIZIONE CONTRIBUTIVA NEI CONFRONTI DELL INPS E INAIL: È ISCRITTO ALL INPS SEDE DI È ASSICURATO ALL INAIL SEDE DI OVVERO NON HA APERTE POSIZIONI PRESSO GLI ENTI PREVIDENZIALI. Timbro e firma del Legale Rappresentante RELAZIONE ILLUSTRATIVA DELL'INIZIATIVA 1. DENOMINAZIONE/ TITOLO: 2. LUOGO DI SVOLGIMENTO: 3. DATA/ DATE DI SVOLGIMENTO: 4. DESTINATARI: PARTECIPAZIONE PREVISTA: 6. DESCRIZIONE SINTETICA DELL'INIZIATIVA (ALLEGARE RELAZIONE IN CUI INDICARE): - DESCRIZIONE DELL INIZIATIVA; - PREVENTIVO DI SPESA ANALITICAMENTE SUDDIVISO PER VOCI; - EVENTUALI INTROITI DA BOTTEGHINO; - EVENTUALI INTROITI DA QUOTE DI ISCRIZIONE; - ALTRE ENTRATE PREVISTE; - ALTRO. 7. COSTI:.. 8. RICAVI:.. 9. DISAVANZO:. QUALORA UN INIZIATIVA SI SVOLGA IN UN LUOGO CHE NON SIA NELLA DIRETTA DISPONIBILITÀ DEL PROPONENTE OVVERO PRESUPPONGA UNA COLLABORAZIONE / CONDIVISIONE DA PARTE DI UN SOGGETTO TERZO A CUI L INIZIATIVA STESSA È PRIMARIAMENTE DESTINATA, ALLA RICHIESTA DEVE ESSERE ALLEGATA DICHIARAZIONE DI CONDIVISIONE DELL INIZIATIVA STESSA SOTTOSCRITTA DAL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL SOGGETTO OSPITANTE O IN COLLABORAZIONE CON IL QUALE L INIZIATIVA VIENE PROPOSTA.

6 SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA, COSI COME PREVISTA ALL ART. 76 DEL D.P.R. N. 445/2000 DICHIARA A) CHE IL BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO IN OGGETTO: HA OTTEMPERATO NON HA OTTEMPERATO A QUANTO PREVISTO DALL ART. 6, COMMA 2, DEL DECRETO LEGGE 31 MAGGIO 2010, N. 78 CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, IN LEGGE 30 LUGLIO 2010, N. 122; OVVERO B) CHE IL BENEFICIARIO DEL CONTRIBUTO IN OGGETTO RIENTRA TRA I SOGGETTI ESONERATI DAL RISPETTO DELL ART. 6, COMMA 2, DEL DECRETO LEGGE 31 MAGGIO 2010, N. 78 CONVERTITO, CON MODIFICAZIONI, IN LEGGE 30 LUGLIO 2010, N. 122, IN QUANTO RIFERIBILE, ALTERNATIVAMENTE: 1. AGLI ENTI PREVISTI NOMINATIVAMENTE DAL DECRETO LEGISLATIVO N. 300 DEL 1999; 2. AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE PREVISTE DAL DECRETO LEGISLATIVO N. 165 DEL 2001; 3. ALLE UNIVERSITÀ, ENTI E FONDAZIONI DI RICERCA E ORGANISMI EQUIPARATI; 4. ALLE CAMERE DI COMMERCIO; 5. AGLI ENTI DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE; 6. AGLI ENTI INDICATI NELLA TABELLA C DELLA LEGGE FINANZIARIA; 7. AGLI ENTI PREVIDENZIALI ED ASSISTENZIALI NAZIONALI; 8. ALLE ONLUS; 9. ALLE ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE; 10. AGLI ENTI PUBBLICI ECONOMICI INDIVIDUATI CON DECRETO DEL MINISTERO DELL'ECONOMIA E DELLE FINANZE SU PROPOSTA DEL MINISTERO VIGILANTE; 11. ALLE SOCIETÀ. Timbro e firma del Legale Rappresentante

7 MUNICIPIO 2 DI MILANO Viale Zara Milano (Persona Fisica) Il/la sottoscritto/a......, nato/a a....., il..., codice fiscale.., residente in., via. (Oppure) (Persona Giuridica) Il/la sottoscritto/a , nato/a....., il..., in qualità di legale rappresentante di, codice fiscale/partita IVA..., con sede in....., via... D I C H I A R A di riconoscere e rispettare i principi, le norme e i valori della Costituzione Italiana, repubblicana e antifascista, che vieta ogni forma di discriminazione basata su sesso, razza, lingua, religione, opinioni politiche, condizioni personali e sociali. Luogo, data FIRMA