FABBRICANTE/MANUFACTURER

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1 COMPILAZIONE A CURA DI IMQ / IMQ fills Spazio per Timbro IMQ / Area for IMQ Stamp COMPILAZIONE A CURA DEL RICHIEDENTE / APPLICANT fills: Sezione 1/Section 1 RICHIEDENTE/APPLICANT FABBRICANTE/MANUFACTURER RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO/AUTHORIZED REPRESENTATIVE DENOMINAZIONE DEL RICHIEDENTE Applicant s registered name INDIRIZZO DEL RICHIEDENTE Applicant s address PERSONA INCARICATA Contact person TELEFONO Telephone FAX Fax SITO WEB WEB Site ALTRE INFORMAZIONI Other information Sezione 2/Section 2 FABBRICANTE/MANUFACTURER DA COMPILARE NEL CASO IN CUI NELLA SEZIONE 1 SIA STATO INDICATO IL SOLO RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO DA NON COMPILARE NEL CASO IN CUI NELLA SEZIONE 1 SIA GIA STATO INDICATO IL FABBRICANTE TO BE FILL IN CASE THE AUTHORIZED REPRESENTATIVE HAS BEEN INDICATED IN SECTION 1 DO NOT FILL IN CASE THE MANUFACTURER HAS ALREADY BEEN INDICATED IN SECTION 1 DENOMINAZIONE DEL FABBRICANTE Manufacturer s registered name INDIRIZZO DEL FABBRICANTE Manufacturer s address PERSONA INCARICATA Contact person TELEFONO Telephone FAX Fax SITO WEB WEB Site ALTRE INFORMAZIONI Other information Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 1 di/of 10

2 Sezione 3/Section 3 SITO PRODUTTIVO/FACTORY QUESTA PAGINA PUO' ESSERE DUPLICATA NEL CASO DI ADOZIONE DI PIU' SITI PRODUTTIVI THIS PAGE MAY BE DUPLICATE IN THE CASE OF ADOPTION OF SEVERAL PRODUCTION SITES DENOMINAZIONE SITO PRODUTTIVO Factory registered name INDIRIZZO SITO PRODUTTIVO Factory address PERSONA INCARICATA Contact person TELEFONO Telephone FAX Fax SITO WEB WEB Site NUMERO ADETTI Number of employees Sezione 4/Section 4 PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELLA CONFORMITÀ (ALLEGATO IV) PROCEDURE FOR THE CONFORMITY ASSESSMENT(ANNEX IV) CONTROLLO DELLA PRODUZIONE AFFIDATO AD IMQ S.p.A. Production surveillance entrusted to IMQ S.p.A. CONTROLLO DELLA PRODUZIONE AFFIDATO AD ALTRO ORGANISMO NOTIFICATO Production surveillance entrusted to another Notified Body Sezione 5/Section 5 SCELTA DEL MODULO DI SORVEGLIANZA CHOICE OF MODULE FOR SURVEILLANCE MODULO C - CONFORMITÀ AL TIPO Module C - Conformity to Type MODULO D - GARANZIA DI QUALITÀ DELLA PRODUZIONE (*) Module D - Production Quality Assurance MODULO E - GARANZIA DI QUALITÀ DEL PRODOTTO (*) Module E - Product Quality Assurance Nota/Remark (*): In caso di adozione dei moduli D od E il Fabbricante deve fornire ad IMQ S.p.A. la documentazione elencata nella sezione 10 per il Modulo D e nella sezione 11 per il Modulo E / In the case of adoption of modules D or E, the Manufacturer must provide to IMQ SpA the documentation listed in Section 10 for Module D and in the section 11 for Module E. Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 2 di/of 10

3 Sezione 6/Section 6 SCHEDA PRODOTTO/PRODUCT SHEET TIPO DI PRODOTTO Type of product MARCA COMMERCIALE (**) Trade Mark/Commercial Brand TIPO (Serie/Famiglia) Type (Series/Family) MODELLO Model Nota/Remark (**) Il Fabbricante è titolare dei diritti di proprietà industriale sui marchi commerciali indicati in allegato The Manufacturer is the industrial property rights owner of the attached brands. ALTRE INFORMAZIONI Other information NORME DA APPLICARE (***) Standards to be applied Nota/Remark (***) Qualora non sia richiesta l applicazione delle norme previste, devono essere allegate alla presente domanda le soluzioni adottate per soddisfare i requisiti di rendimento utili indicati all Articolo 5. If it is not required the application of the standard, must be attached to this application the solutions adopted to meet the useful efficiency requirements identified in the Article 5. Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 3 di/of 10

4 Sezione 7/Section 7 MODULO B - Esame CE del Tipo (Allegato III) MODULE B - EC Type-Examination (Annex III) Richiesta rilascio nuovo Certificato di Esame CE del Tipo Application to issue new EC Type Examination Certificate Richiesta rilascio aggiornamento del Certificato di Esame CE del Tipo N Application to issue updating of EC Type Examination Certificate No. Richiesta rilascio estensione del Certificato di Esame CE del Tipo N Application to issue extension of EC Type Examination Certificate No. Specificare le differenze e, se necessario, utilizzare un allegato separato per maggiori dettagli / Specify the differences and, if necessary, use a separate attachment for more details Richiesta di estensione o di variante dei prodotti / Application for extension or modification of the products Richiesta di adozione di nuovi componenti in alternativa / Application for adopting new components as alternative on the products Richiesta di adozione di nuovi componenti in sostituzione / Application for adopting new components as replacement Per la descrizione dettagliata vedere all. n / For the detailed description see annex No. Nota/Remark: Nei casi di rilascio di estensione od aggiornamento del Certificato di Esame CE di Tipo,la documentazione che dovrà essere fornita sarà limitata a quella indispensabile al completamento di quella originata nella fase di prima ammissione alla Marcatura CE. In cases of issue of extension or update of the of Type Examination Certificate CE, the documentation to be provided will be limited to that necessary to complete that originated during the first admission to the CE Marking. Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 4 di/of 10

5 Sezione 8/Section 8 MODULO B - Esame CE del Tipo (Allegato III) MODULE B - EC Type-Examination (Annex III) Documenti richiesti per la valutazione della conformità Documents required for the conformity evaluation (nella misura necessaria alla valutazione della conformità/ as far as they are relevant for the assessment) 1. DESCRIZIONE GENERALE DEL TIPO General type-description 2. DISEGNI DI PROGETTAZIONE E FABBRICAZIONE, NONCHÉ GLI SCHEMI DI COMPONENTI, SOTTO UNITA, CIRCUITI, ECC.; Conceptual design and manufacturing drawings and diagrams of components, sub-assemblies, circuits.etc. 3. LA DESCRIZIONE E LE SPIEGAZIONI NECESSARIE ALLA COMPRENSIONE DI TALI DISEGNI E SCHEMI E DEL FUNZIONAMENTO DEL PRODOTTO Descriptions and explanations necessary for the understanding of the drawings and diagrams and the operation of the product 4. UN ELENCO DELLE NORME DI CUI ALL ARTICOLO 5, PARAGRAFO 2, APPLICATE IN TUTTO OD IN PARTE, E LA DESCRIZIONE DELLE SOLUZIONE ADOTTATE PER SODDISFARE I REQUISITI ESSENZIALI QUALORA NON SIANO APPLICATE LE NORME DI CUI ALL ARTICOLO 5, PARAGRAFO 2 A list of the standards referred to in Article 5 (2),applied in full or in part, and description of the solutions adopted to meet the essential requirements of the Directive where the standards referred to in Article 5 have not been applied 5. I RISULTATI DI CALCOLO DI PROGETTO E DEGLI ESAMI Results of design calculations made, examinations carried out, etc. 6. I RAPPORTI SULLE PROVE EFFETTUATE Test reports 7. Nota/Remark: La documentazione inviata successivamente alla domanda deve essere disponibile prima dell inizio delle attività di valutazione della conformità. Ad esclusiva discrezione di IMQ, in alcuni casi è accettato che parte della documentazione sia resa disponibile durante la valutazione della conformità a condizione che la stessa non sia di impedimento o causa di ritardi nell espletamento dell attività stessa di valutazione. The documentation sent after the application must be available before the beginning of the activities of conformity assessment. At the sole discretion of IMQ, in some cases it is accepted that part of the documentation is made available during the assessment provided that the same is not an impediment or because of delays in the performance of the evaluation. Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 5 di/of 10

6 Sezione 9/Section 9 Documenti richiesti a carattere amministrativo Administrative documents required 1. Certificato di iscrizione alla Camera di Commercio o Visura camerale per i fabbricanti ubicati in Italia / Document Registration Chamber of Commerce for manufacturers located in Italy (da presentare solo alla prima richiesta di certificazione/to be submitted only to the first application for certification) 2. Certificato di registrazione d impresa i fabbricanti non ubicati in Italia / Business Licence for manufacturers not located in Italy (da presentare solo alla prima richiesta di certificazione/to be submitted only to the first application for certification) 3. Prescrizioni generali e particolari di fornitura dei servizi di valutazione della conformità ai sensi delle Direttive comunitarie per le quali IMQ opera come Organismo Notificato / General and particular requirements of supply of services to conformity assessment in accordance with EU Directives for which IMQ operates as a Notified Body (da presentare solo alla prima richiesta di certificazione/to be submitted only to the first application for certification) 4. Mandato scritto nel caso in cui la domanda sia presentata da un Rappresentante autorizzato / Written mandate in case the application is submitted by an Authorized Representative 5. Delega scritta nel caso in cui il richiedente si avvalga di una persona o società che agisca da agente / Written power of attorney in the event that the applicant avails himself of a person or company acting as an agent Nota/Remark: La mancata consegna della documentazione invaliderà il processo di certificazione. Failure to provide documentation will invalidate the certification process. Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 6 di/of 10

7 Sezione 10/Section 10 MODULO D - GARANZIA DI QUALITÀ DELLA PRODUZIONE (ALLEGATO IV) MODULE D - PRODUCTION QUALITY ASSURANCE (ANNEX IV) Documenti richiesti per la valutazione della conformità Documents required for the conformity evaluation Tutte le informazioni utili sulla categoria di prodotti prevista/ All relevant information for the appliance category envisaged La documentazione relativa al Sistema di Qualità/The documents concerning the Quality System La documentazione tecnica relativa al tipo approvato e copia dell attestato di Esame CE del Tipo/The tecnica documents pertaining to the approved type and a copy of the EC Type-Examination Certificate Adeguata descrizione degli obiettivi di qualità, della struttura organizzativa, delle responsabilità di gestione in materia di qualità dei prodotti/adequate description of the quality objectives and the organizational structure, responsibilities and powers of management with regard to appliance quality Adeguata descrizione dei processi di fabricazione, degli interventi sistematici e delle tecniche di controllo a garanzia della qualità/adequate description of the manufacturing, quality control and quality assurance techniques, processes and systematic actions that will be used Adeguata descrizione degli esami e delle prove che saranno effettuati prima, durante e dopo la fabbricazione con indicazione della frequenza con cui si intende effettuarli/adequate description of the tests that will be carried out before, during and after manufacture, and the frequency with which they will be carried out Adeguata descrizione della documentazione in materia di qualità, quali i rapporti ispettivi e i dati sulle prove, le tarature, le qualifiche del personale, ecc./adequate description of the quality records, such us inspection reports and test data, calibration data, qualification reports of the personnel concerned, etc. Adeguata descrizione dei mezzi di sorveglianza che consentono il controllo di qualità richiesta e dell efficacia di funzionamento del sistema di qualità/adequate description of the means of monitoring the achievement of the required appliance quality and the effective operation of the quality system Se il Fabbricante ha un sistema di qualità certificato da un Ente accreditato, fornire dettagli sulle norme, lo scopo, il nome dell ente di certificazione e la data di scadenza della validità e fornire copia del certificato e dell ultimo rapporto di visita ispettiva. Nota: lo scopo della certificazione deve coprire la produzione del prodotto certificato. If the manufacturer has a Quality Management System certified by an accredited Body, provide details of QMS standard, scope, name of certification body and certificate expiry date and provide copy of the Certificate and the last inspection report. Note: the scope of the certification must cover the production of the certified product. Nome dell Ente di Certificazione / Name of certification body: Nr. Certificato / Certificate no.: Data emissione / Certificate issued date: Data scadenza validità / Certificate expiry date: Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 7 di/of 10

8 Sezione 11/Section 11 MODULO E - GARANZIA DI QUALITÀ DEL PRODOTTO (ALLEGATO IV) MODULE E - PRODUCT QUALITY ASSURANCE (ANNEX IV) Documenti richiesti per la valutazione della conformità Documents required for the conformity evaluation Tutte le informazioni utili sulla categoria di caldaie e apparecchi previsti/all relevant information for the boiler or appliance category envisaged La documentazione relativa al Sistema di Qualità/The Quality System s documentation La documentazione tecnica relativa al tipo approvato e copia dell attestato di Esame CE del Tipo/The tecnica documents pertaining to the approved type and a copy of the EC Type-Examination Certificate Adeguata descrizione degli obiettivi di qualità, della struttura organizzativa, delle responsabilità di gestione e di qualità del prodotto/adequate description of the quality objectives and the organizational structure, responsibilities and powers of management with regard to product quality Adeguata descrizione degli esami e delle prove che saranno effettuati dopo la fabbricazione/adequate description of the examination and tests that will be carried out after manufacture Adeguata descrizione dei mezzi di controllo del funzionamento del sistema di qualità/adequate description of the means of monitoring the effective operation of the quality system Adeguata descrizione della documentazione in materia di qualità, quali i rapporti ispettivi e i dati sulle prove,le tarature, le qualifiche del personale, ecc./adequate description of the quality records, such as inspection reports and test data, calibration data, qualification reports of the personnel concerned, etc. Se il Fabbricante ha un sistema di qualità certificato da un Ente accreditato, fornire dettagli sulle norme, lo scopo, il nome dell ente di certificazione e la data di scadenza della validità e fornire copia del certificato e dell ultimo rapporto di visita ispettiva. Nota: lo scopo della certificazione deve coprire la produzione del prodotto certificato. If the manufacturer has a Quality Management System certified by an accredited Body, provide details of QMS standard, scope, name of certification body and certificate expiry date and provide copy of the Certificate and the last inspection report. Note: the scope of the certification must cover the production of the certified product. Nome dell Ente di Certificazione / Name of certification body: Nr. Certificato / Certificate no.: Data emissione / Certificate issued date: Data scadenza validità / Certificate expiry date: Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 8 di/of 10

9 Sezione 12/Section 12 FIRMA, TIMBRO E DICHIARAZIONE DEL FABBRICANTE O DEL RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO SIGNATURE, STAMP AND DECLARATION OF THE MANUFATURER OR AUTHORIZED REPRESENTATIVE Si dichiara che la presente domanda non è stata presentata ad altro Organismo Notificato We hereby declare that this application has not been presented to any other Notified Bodies LUOGO E DATA Place and date FIRMA LEGGIBILE DEL FABBRICANTE O DEL RAPPRESENTANTE AUTORIZZATO Manufacturer s or Authorized Representative s legible signature NOME E COGNOME DEL FIRMATARIO DELLA DOMANDA SCRITTO PER ESTESO Name in print TIMBRO DEL FABBRICANTE O DEL RAPPRESENTATE AUTORIZZATO Manufacturer s or Authorized Representative s stamp Ai sensi dell art. 13 (Informativa) di cui al D.Lgs. 20 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali da Voi forniti saranno da noi trattati al fine di consentire l esecuzione degli accordi stipulati o stipulandi. Il conferimento dei Vostri dati è obbligatorio al fine di garantire il corretto svolgimento di detti accordi: l eventuale rifiuto di fornirli determinerà l impossibilità per IMQ S.p.A. di darvi corso. I Vostri dati saranno custoditi con criteri e sistemi atti a garantire la loro riservatezza e sicurezza. Titolare" dei Vostri dati è IMQ S.p.A. Inoltre, ai sensi dell art. 7 del suddetto decreto Voi potrete in ogni momento avere accesso ai vostri dati chiedendo informazioni al Responsabile del trattamento dati competente per Funzione. L elenco aggiornato dei Responsabili è conoscibile inoltrando la relativa richiesta all indirizzo info@imq.it Pursuant to article 13 (Information to data subjects), Legislative Decree no. 196 of 20 June 2003, (Personal Data Protection Code) we hereby inform you that your personal data shall lawfully and fairly be processed and collected in a data bank in order to allow the performance of the contracts agreed upon or we are going to drawn up in the future. The requested data have obligatory nature. Controller of the personal data according to the a.m. Legislative Decree is IMQ S.p.A.. According to article 7 (Right to access personal data and other rights) of such Legislative Decree you will have the right to access your personal data at any moment by making a request to the competent person in charge of data processing of the relevant Department. The updated list with the names of the persons in charge of data processing may be obtained upon request by sending an to the following address: info@imq.it Mod. 703/6 IMQ S.p.A. a socio unico - Via Quintiliano Milano - Italia / Italy page 9 di/of 10

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