Tempio Pausania Al Comune di Tempio Pausania Settore dei Servizi alla Persona ed alle Imprese Servizio Sociale Piazza Gallura TEMPIO PAUSANIA

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1 Tempio Pausania Al Comune di Tempio Pausania Settore dei Servizi alla Persona ed alle Imprese Servizio Sociale Piazza Gallura TEMPIO PAUSANIA Oggetto: Domanda di contributo per il superamento e l eliminazione delle barriere architettoniche anche negli edifici privati, ai sensi della L. 09/01/1989, n.13. Il/La sottoscritto/a nato/a il residente in Tempio Pausania in via/piazza 1 n. tel. cell in qualità di: proprietario conduttore altro 2 dell immobile di proprietà sito in via/piazza piano interno tel. quale: portatore di handicap; esercente la potestà o tutela su soggetto portatore di handicap; CHIEDE Il contributo 3 previsto dall art. 9 della Legge in oggetto prevede una spesa di in lettere per la realizzazione della seguente opera (o più opere funzionalmente connesse) 4 da realizzarsi nell immobile sopra indicato, al fine di rimuovere una o più barriere architettoniche che creano difficoltà: di accesso all immobile o alla singola unità immobiliare rampa di accesso servo scala piattaforma o elevatore ascensore installazione adeguamento 1 si deve indicare l effettiva e stabile dimora del richiedente, che può anche non coincidere con la sua residenza anagrafica. 2 barrare se si abita l immobile a titolo diverso dalla proprietà o locazione (ad es. convivenza, ospitalità, comodato, etc.) 3 il contributo (vedi schema allegato) 4 si precisa che per opere funzionalmente connesse si intendono quelle volte alla rimozione di barriere architettoniche che ostacolano la stessa funzione: (accesso all immobile, visitabilità dell alloggio). pagina 1 di 5

2 ampliamento porte d ingresso adeguamento percorsi orizzontali condominiali installazione dispositivi di segnalazione per favorire la mobilità dei non vedenti installazione dei meccanismi di apertura o chiusura porte acquisto bene mobile non elettrico idoneo al raggiungimento del medesimo fine, essendo l opera non realizzabile per impedimenti materiali/giuridici altro di fruibilità e visitabilità dell alloggio adeguamento spazi interni all alloggio (bagno, cucina, camere ecc ) adeguamento percorsi orizzontali e verticali interni all alloggio altro 5 DICHIARA Che avente diritto 6 al contributo, in quanto esonerato della spesa, è: il sottoscritto richiedente Il/la sig./ra In qualità di esercente la potestà o tutela nei confronti del portatore d handicap avente a carico il soggetto portatore d handicap unico proprietario amministratore del condominio responsabile del centro o Istituto ex art. 2 L. 27/02/1989 n. 62 Di acconsentire al trattamento dei dati personali e di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Alla presente domanda: ALLEGA certificato medico in carta libera attestante l handicap autocertificazione sostitutiva attestante l esistenza di barriere architettoniche all interno della propria abitazione certificato dell A.S.L. (o fotocopia autenticata) attestante l invalidità totale con difficoltà di deambulazione, ovvero si riserva di presentarla entro il 7 Il Richiedente 5 Specifica l opera da realizzare. 6 Il soggetto avente diritto al contributo può non coincidere con il portatore d handicap qualora questi non provveda alla realizzazione delle opera a proprie spese. 7 Il termine per la presentazione della domanda e della integrazione della documentazione è fissato al 1 marzo di ogni anno. pagina 2 di 5

3 L avente diritto al contributo N.B.: il dichiarante può apporre la propria firma davanti al funzionario incaricato di ricevere la documentazione, oppure presentare il modulo già firmato, con allegata la fotocopia del documento di identità. pagina 3 di 5

4 Allegato a domanda per richiesta contributo barriere architettoniche ai sensi della Legge 13/89 Dichiarazione Sostitutiva Il/La sottoscritto/a portatore di handicap tutore esercente la potestà nei confronti del portatore di handicap nato a il, residente a via/piazza tel. in applicazione della legge 09/01/1989 n. 13 "Disposizioni per favorire il superamento e l'eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati"; in applicazione dell'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; consapevole della responsabilità penale, cui può andare incontro, in caso di dichiarazione mendace, ai sensi dell'art. 76 del DPR n. 445; DICHIARA Che nell'immobile da lui abitato esistono le seguenti barriere architettoniche: Che comportano al portatore di handicap, le seguenti difficoltà di: Che al fine di rimuovere tali ostacoli intende realizzare la/le seguente/i opera/e Che tali opere non sono esistenti o in corso di esecuzione; Che per la realizzazione ditali opere gli è stato concesso non gli è stato concesso altro contributo il cui importo, cumulato a quello richiesto ai sensi della Legge n. 13, non supera la spesa preventivata. Il Dichiarante (luogo, data) Ai sensi degli artt. n.38 comma 2 e n.47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 la presente dichiarazione non è soggetta ad autentica della firma se: pagina 4 di 5

5 -sottoscritta dall'interessato in presenza dell'incaricato che riceve il documento; -inviata corredata di fotocopia di documento di identità. pagina 5 di 5