Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L'ESERCIZIO di AMBULATORIO POLIAMBULATORIO MEDICO E/O ODONTOIATRICO Dati del titolare Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax PEC (Domicilio elettronico) Cittadino Comunitario Non comunitario Non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n. Rilasciato da Data di rilascio Motivo del soggiorno Estremi raccomandata Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Sede legale Comune Provincia CAP Stato Valido fino al Rinnovato il Indirizzo Civico Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Posta Elettronica Certificata (PEC) Iscrizione al R.I. In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di Data Mod. Comunale (Modello 0973 Versione ) Identificativo: (Ai sensi dell'art. 193 del T.U.LL.SS. approvato con R.D. 27/07/1934 n e s.m.i., del D.Lgs. 30/12/1992 n. 502 e s.m.i., della D.C.R. 22/02/2000 n ) Marca da bollo

2 Iscrizione al R.E.A. In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. CCIAA di Data Estremi dell'atto (L'interessato è tenuto a presentare al Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio I.A.A., con le modalità previste dall'art. 9 D.L. 31/01/2007 n. 7, conv., con modificazioni, dalla L. 02/04/2007 n. 40, la Comunicazione Unica d'impresa, entro 30 giorni dall'effettivo verificarsi del fatto (apertura, trasferimento, ecc.), qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie. Copia della predetta Comunicazione Unica d'impresa dovrà essere altresì trasmessa al Comune competente) il rilascio autorizzazione per A NUOVA APERTURA B VARIAZIONI B1 TRASFERIMENTO DI SEDE B2 MODIFICA DEI LOCALI B3 VARIAZIONE ATTIVITA' B4 VARIAZIONI AL PERSONALE CHIEDE

3 SEZIONE A NUOVA APERTURA Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Localizzazione dell'esercizio attività sita in Comune SEZIONE B VARIAZIONI Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Subira' le variazioni di cui alle sezioni B1 B2 B3 B4 CAP CAP

4 SEZIONE B1 TRASFERIMENTO DI SEDE Localizzazione dell'esercizio l'attività sarà ubicata in Comune Indirizzo (Via, Viale, Piazza, ecc.) Num. civico Scala Piano Interno censito al catasto Fabbricati Sezione Foglio Mappale Subalterno Terreni Sezione Foglio Mappale Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Autorizzazione sanitaria Num. Data Rilasciata dal l'attività indicata alla sez. B subirà SEZIONE B2 MODIFICA DEI LOCALI ampliamento riduzione ridistribuzione degli spazi Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi) m² Autorizzazione sanitaria Num. Data Rilasciata dal Tipologia variazione Aggiunta specialità Riduzione specialità Modifica specialità l'attività subirà le seguenti variazioni SEZIONE B3 VARIAZIONE DELL'ATTIVITA' CAP

5 SEZIONE B4 VARIAZIONI RESPONSABILE TECNICO Cessazione incarico responsabile tecnico Cognome e nome Nomina responsabile tecnico Data Motivo scadenza del contratto è stato compilato il corrispondente allegato scioglimento consensuale del contratto Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità Titolo di disponibilità del locale/area soggetta a segnalazione Proprietà Affitto Altro DICHIARA che i locali ove avrà sede l'attività sono di proprietà di Cognome Nome Codice fiscale Denominazione sociale Preposto in possesso dei requisiti professionali Titolare dell'impresa / Legale rappresentante della società Altra persona, che compila l'opportuno allegato Non richiesto Partita iva che i locali hanno i requisiti di legge, sotto il profilo della destinazione d'uso urbanistico edilizia, per l'esercizio dell'attività che in detti locali viene/verrà svolta attività di assistenza monospecialistica ambulatoriale attività di assistenza polispecialistica ambulatoriale di radiodiagnostica/diagnostica per immagini con radiodiagnostica/diagnostica per immagini che relativamente alla normativa edilizia ha presentato la documentazione necessaria per il titolo edilizio abilitativo, richiesto con è in possesso del titolo edilizio abilitativo, rilasciato con è in possesso del certificato di agibilità della struttura, rilasciato con

6 che relativamente agli adempimenti igienico sanitari è in possesso del parere di idoneità igienico sanitario, rilasciato con allega domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico sanitario che in merito al rispetto di quanto stabilito dalla D.G.R. 01/08/2008 n e della D.G.R /2010 relativamente al fabbisogno di prestazioni sanitarie e della capacità produttiva è in possesso del parere di compatibilità territoriale di competenza regionale, rilasciato con allega la relativa istanza per la valutazione della compatibilità territoriale di competenza regionale che il legale rappresentante si obbliga a comunicare immediatamente al SUAP le variazioni intervenute successivamente alla presente domanda di essere a conoscenza che ogni modifica dei requisiti dell'impianto deve essere tempestivamente comunicata al SUAP Rispetto della normativa sulla privacy di aver letto e sottoscritto la sezione Informativa privacy Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs. 159 del 06/09/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della L. 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) che vengono rispettati i dettami dei Regolamenti di Polizia Urbana, Annonaria, Igienico Sanitaria, Edilizio, delle Norme Urbanistiche, di destinazione d'uso e ai requisiti minimi strutturali e tecnologici generali di cui alla D.C.R /2000, con particolare riferimento a barriere architettoniche, tutela dell'inquinamento acustico, protezione antincendio, salute e di sicurezza nei luoghi di lavoro, risparmio energetico del locale e degli impianti nello stesso installati, così come attestato dalle attestazioni del tecnico abilitato e del direttore sanitario riportate in allegato Requisiti professionali di essere in possesso di seguenti titoli abilitativi Abilitazione Iscrizione professionale Provincia Data designazione qualità QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE di essere a conoscenza delle conseguenti responsabilità derivanti dall'accettazione dell'incarico di Direttore Sanitario di ottemperare a tutte le disposizioni relative ai requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. 22/02/2000 n. 616

7 ELENCO ALLEGATI Altri allegati Allegato 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Dichiarazione del direttore sanitario 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento diritti suap Data pagamento Importo Quietanza n Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda Titolo di disponibilità dei locali (atto di proprietà dei locali o contratto di locazione o dichiarazione di disponibilità dei locali ad altro titolo) Relazione asseverata da professionista abilitato relativa al rispetto di requisiti e di presupposti dei locali di esercizio (allegando documentazione probante e planimetrie e sezioni in scala 1:100 riportanti le quote della superficie dei singoli locali, i rapporti aeranti e illuminanti, la denominazione dei locali e la loro destinazione d'uso) per quanto riguarda le norme vigenti in tema di Destinazione d'uso e agibilità Vincoli sul patrimonio culturale Barriere architettoniche Prevenzione incendi Impianti di esercizio Tutela dell'aria Scarichi acque Impatto acustico Smaltimento rifiuti Normativa igienico sanitaria Attestazione del rispetto dei requisiti minimi organizzativi e gestionali generali e specifici prescritti dalla D.C.R. n del 22 febbraio 2000 a firma del Direttore Sanitario Domanda per il rilascio del parere di idoneità igienico sanitario (con attestazione pagamento diritti dovuti) Domanda per la valutazione della compatibilità territoriale di competenza regionale (con attestazione pagamento diritti dovuti) Altri allegati

8 INFORMATIVA SULLA PRIVACY (art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Modalità Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della L. 7/08/1990 n. 241, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n Diritti Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare SUAP/SUE di: