ALLEGATO A: LETTERA DI CANDIDATURA SCHEDA ANAGRAFICA E DICHIARAZIONE PRIVACY

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1 ALLEGATO A: LETTERA DI CANDIDATURA SCHEDA ANAGRAFICA E DICHIARAZIONE PRIVACY Io sottoscritto 1..., nato a il....., legale rappresentante di.. residente per la carica a....., in via..... n. CAP ; tel. C.F P.IVA. (In qualità di capofila dell ATS ATI...) consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarò punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazione rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la mia responsabilità, chiedo di essere ammesso a partecipare all avviso per: Individuazione di soggetti realizzatori di interventi formativi Piano Integrato Transfrontaliero PIT PORTS Programma ALCOTRA - Alpi latine cooperazione transfrontaliera Italia Francia Progetto FORMAPORTS Dichiaro che la struttura da me rappresentata dispone delle attrezzature indicate nella candidatura presentata; (In caso di A.T.I. o A.T.S.) Si allega dichiarazione di intenti per la costituzione di A.T.I. o A.T.S. comprendente l indicazione dell Ente Capofila. Data Timbro e Firma del Legale Rappresentante 1 In caso di ATI o ATS la lettera di candidatura deve essere compilata dal legale rappresentante dell ente capofila 1

2 SCHEDA ANAGRAFICA 2 Capofila (solo in caso di A.T.I. o A.T.S.):.. Denominazione Sede Legale. Indirizzo (sede principale). Codice Fiscale / Partita IVA Legale rappresentante... Telefono/Fax Sito web Referente progetto. Telefono/Fax ... Io sottoscritto..(legale rappresentante), consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarò punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazione rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), sotto la mia responsabilità dichiaro che la struttura da me rappresentata: rientra fra i Soggetti proponenti indicati nelle presenti direttive; non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione vigente, ovvero non ha in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni non ha subito alcuna condanna per qualsiasi reato che determini l incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione (nel caso di condanna, qualora vi sia stato provvedimento di riabilitazione, produrlo in allegato) applica nei confronti del personale dipendente il contratto nazionale di lavoro del settore di riferimento applica la vigente normativa nei confronti dei collaboratori esterni a qualsiasi titolo impiegati applica la normativa vigente in materia di lavoro, sicurezza ed assicurazioni sociali obbligatorie, compreso quanto previsto all art.17 della L n. 68 è stata accreditata dalla Regione Liguria fra gli organismi autorizzati all erogazione di attività di formazione nelle macrotipologie: Formazione per tutto l arco della vita (in caso di A.T.I. o A.T.S. obbligatorio solo per il capofila) o ha presentato alla Regione Liguria la relativa domanda di accreditamento (che si allega alla presente); è in regola in regola con le certificazioni relative alla rilevazione trimestrale dei pagamenti del beneficiario finale e con quanto previsto dal Reg. CE n.1828/2006 e successive modifiche. Allego copia del documento d identità e la documentazione richiesta dalle direttive. Data Timbro e firma del Legale Rappresentante. 2 In caso di ATI o ATS compilare una scheda per ogni soggetto partecipante, evidenziando il capofila 2

3 ALLEGATO B SCHEDA PROGETTO AREA TEMATICA lingua francese ATTIVITA E RISORSE A) ESPERIENZA PREGRESSA NELLA MEDESIMA AREA TEMATICA NEGLI ULTIMI 3 ANNI Area: N edizioni: Anno: Titolo percorso: Durata:: B) RISORSE (Allegare Curricula Vitae) Docenti (qualifiche, area, funzioni -docente/codocente-, esperienza pluriennale,) Tutori (qualifiche, area, funzioni tutor/coordinatore-, esperienza pluriennale,) 3

4 Progettisti (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) Personale Amministrativo (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) DIPENDENTE CONSULENTE C) STRUTTURE (DESCRIZIONE DEI LOCALI, UBICAZIONE E ACCESSIBILITÀ, PROPRIETÀ O MENO) D) RISORSE TECNICHE (DESCRIZIONE DELLE ATTREZZATURE DISPONIBILI E DELLA STRUMENTAZIONE DIDATTICA UTILIZZATA; INDICARE SE DISPONIBILI PER CIASCUNA STRUTTURA E SE IL MATERIALE DIDATTICO VIENE LASCIATO AGLI ALLIEVI) E) OBIETTIVI DELL INTERVENTO FORMATIVO F) STRUTTURA E CONTENUTO DEI MODULI G) DURATA E ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO 4

5 SCHEDA FINANZIARIA Ipotesi di ripartizione analitica delle risorse finanziarie (descrizione delle voci che determinano il costo complessivo) Percorso professionale: N. allievi: Durata: Voci di spesa Ore / Ore Importo Assicurazione RC/RCT/INAIL/Spese Bancarie Spese Generali Progettazione Amministrazione e segreteria Compenso Docente Consulente Retribuzione Docente Dipendente Retribuzione Tutor Dipendente Locali e attrezzature Materiale Didattico Individuale Materiale Didattico Collettivo Altro. TOTALE Importo voucher per modulo: Data. Timbro e firma del Legale Rappresentante... 5

6 ALLEGATO B SCHEDA PROGETTO ATTIVITA E RISORSE AREA TEMATICA sicurezza A) ESPERIENZA PREGRESSA NELLA MEDESIMA AREA TEMATICA NEGLI ULTIMI 3 ANNI Area: N edizioni: Anno: Titolo percorso: Durata:: B) RISORSE (Allegare Curricula Vitae) Docenti (qualifiche, area, funzioni -docente/codocente-, esperienza pluriennale,) Tutori (qualifiche, area, funzioni tutor/coordinatore-, esperienza pluriennale,) 6

7 Progettisti (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) Personale Amministrativo (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) DIPENDENTE CONSULENTE C) STRUTTURE (DESCRIZIONE DEI LOCALI, UBICAZIONE E ACCESSIBILITÀ, PROPRIETÀ O MENO) D) RISORSE TECNICHE (DESCRIZIONE DELLE ATTREZZATURE DISPONIBILI E DELLA STRUMENTAZIONE DIDATTICA UTILIZZATA; INDICARE SE DISPONIBILI PER CIASCUNA STRUTTURA E SE IL MATERIALE DIDATTICO VIENE LASCIATO AGLI ALLIEVI) E) OBIETTIVI DELL INTERVENTO FORMATIVO F) STRUTTURA E CONTENUTO DEI MODULI G) DURATA E ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO 7

8 SCHEDA FINANZIARIA Ipotesi di ripartizione analitica delle risorse finanziarie (descrizione delle voci che determinano il costo complessivo) Percorso professionale: N. allievi: Durata: Voci di spesa Ore / Ore Importo Assicurazione RC/RCT/INAIL/Spese Bancarie Spese Generali Progettazione Amministrazione e segreteria Compenso Docente Consulente Retribuzione Docente Dipendente Retribuzione Tutor Dipendente Locali e attrezzature Materiale Didattico Individuale Materiale Didattico Collettivo Altro. TOTALE Importo voucher per modulo: Data. Timbro e firma del Legale Rappresentante... 8

9 ALLEGATO B SCHEDA PROGETTO (l allegato va replicato per ogni attività formativa) ATTIVITA E RISORSE AREA TEMATICA A) ESPERIENZA PREGRESSA NELLA MEDESIMA AREA TEMATICA NEGLI ULTIMI 3 ANNI Area: N edizioni: Anno: Titolo percorso: Durata:: B) RISORSE E MODALITA DI CONTROLLO Docenti (qualifiche, area, funzioni -docente/codocente-, esperienza pluriennale,) Tutori (qualifiche, area, funzioni tutor/coordinatore-, esperienza pluriennale,) 9

10 Progettisti (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) Personale Amministrativo (qualifiche, funzioni, esperienza pluriennale) DIPENDENTE CONSULENTE C) STRUTTURE (DESCRIZIONE DEI LOCALI, UBICAZIONE E ACCESSIBILITÀ, PROPRIETÀ O MENO) D) RISORSE TECNICHE (DESCRIZIONE DELLE ATTREZZATURE DISPONIBILI E DELLA STRUMENTAZIONE DIDATTICA UTILIZZATA; INDICARE SE DISPONIBILI PER CIASCUNA STRUTTURA E SE IL MATERIALE DIDATTICO VIENE LASCIATO AGLI ALLIEVI) E) OBIETTIVI DELL INTERVENTO FORMATIVO F) STRUTTURA E CONTENUTO DEI MODULI G) DURATA E ARTICOLAZIONE DEL PROGETTO 10

11 SCHEDA FINANZIARIA Ipotesi di ripartizione analitica delle risorse finanziarie (descrizione delle voci che determinano il costo complessivo) Percorso professionale: N. allievi: Durata: Voci di spesa Ore / Ore Importo Assicurazione RC/RCT/INAIL/Spese Bancarie Spese Generali Progettazione Amministrazione e segreteria Compenso Docente Consulente Retribuzione Docente Dipendente Retribuzione Tutor Dipendente Locali e attrezzature Materiale Didattico Individuale Materiale Didattico Collettivo Altro. TOTALE Importo voucher per modulo: Data. Timbro e firma del Legale Rappresentante... 11