QUESTIONARIO INFORMATIVO PER SUBAPPALTATORI DI LAVORO PRIVI DI ATTESTAZIONE SOA

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Ivo Sarti
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QUESTIONARIO INFORMATIVO PER SUBAPPALTATORI DI LAVORO PRIVI DI ATTESTAZIONE SOA RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: COD. FISCALE: P.IVA: ANNO DI COSTITUZIONE: INTERNET: SEDE LEGALE (via, n. civico, c.a.p.

1 QUESTIONARIO INFORMATIVO PER SUBAPPALTATORI DI LAVORO PRIVI DI ATTESTAZIONE SOA RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: COD. FISCALE: P.IVA: ANNO DI COSTITUZIONE: INTERNET: SEDE LEGALE (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): DIREZIONE/UFFICI (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): Referente Banca Dati Fornitori (è la funzione incaricata di eseguire tutte le pratiche relative alla Banca Dati, ed è l unica che verrà contattata, qualsiasi informazione necessiti I.P.C. S.p.A.) Nome: Titolo di studio: Tel.: Cognome: Qualifica: Fax: Il presente questionario deve essere restituito al seguente indirizzo: IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. Viale G. Mazzini, ROMA c.a.: Geom. Daniele ROMALDINI (Addetto Banca Dati Fornitori) Telefono N. 06/ Fax N. 06/ Pagina 1 di 7

2 INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE Il presente questionario deve essere compilato dal subappaltatore per l'eventuale inserimento nella Banca Dati Fornitori della Società e potrà essere visionato dalle Committenti della Impresa Pietro Cidonio S.p.A. che ne faranno richiesta, nel rispetto delle vigenti norme di tutela dei dati personali e di protezione della privacy. La raccolta delle informaizoni presenti in questo documento viene efefttuata in confrmità a quanto prescritto ai punti e della norma UNI EN ISO 9001:2000 Sistemi di gestione per la qualità. Requisiti. Il questionario è stato predisposto per consentire alla IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. di valutare se il subappaltatore possiede i requisiti minimi necessari per l'inserimento nella Banca Dati, sulla base di un formale processo di valutazione secondo la relativa procedura societaria. Il questionario dovrà essere compilato in ogni sua parte, datato, firmato e timbrato da adeguata funzione aziendale negli spazi indicati e restituito all indirizzo indicato nella prima pagina del presente documento. Se gli spazi riservati alle risposte sono inadeguati, allegare fogli aggiuntivi, indicando i riferimenti ai punti di interesse. Per eventuali chiarimenti ed informazioni su quanto richiesto nel questionario, contattare la funzione indicata in prima pagina. Pagina 2 di 7

3 1. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il sottoscritto, nato a, il, in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa, con sede legale in, iscritta al Registro delle Società di, al n., Partita IVA, e Codice Fiscale, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000, D I C H I A R A che il medesimo dichiarante e gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, nonché i direttori tecnici dell Impresa sono cittadini italiani (o di altro stato appartenente alla Unione Europea), ovvero residente in Italia (per gli stranieri Imprenditori, Amministratori di società commerciali legalmente costituite, se appartengono a Stati che concedono trattamento di reciprocità nei riguardi di cittadini italiani); che a carico del titolare, dei legali rappresentanti, degli amministratori e dei direttori tecnici non vi sono procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27/12/1956 n o, di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575; che non sussistono sentenze definitive di condanna passate in giudicato ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del Codice di Procedura Penale a carico del titolare, dei legali rappresentanti, degli amministratori o dei direttori tecnici per reati che incidono sulla moralità professionale; che non sussistono violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del Paese di residenza; Pagina 3 di 7

4 che non sussistono irregolarità definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o del Paese di residenza; che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di n. e svolge la specifica attività di ; che la suddetta impresa non è in stato di fallimento, di liquidazione, di amministrazione controllata, di sospensione o cessazione dell attività, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la legislazione italiana e non è stata assoggettata a tali procedure nel quinquennio precedente; che la stessa non ha in corso alcuna delle procedure di cui al punto precedente; che gli amministratori, i legali rappresentanti e i direttori tecnici non hanno commesso, nell esercizio della propria attività professionale, alcun errore grave nell esecuzione dei lavori accertato, con qualsiasi mezzo di prova, dagli enti committenti; che non sussistono violazioni gravi, definitivamente accertate, attinenti all osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione e della sicurezza sui luoghi di lavoro; lì TIMBRO FIRMA Nota: Ai sensi dell Articolo 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato allegando copia fotostatica, non autenticata, di un proprio documento di identità in corso di validità Pagina 4 di 7

5 2. INFORMAZIONI ECONOMICHE E FINANZIARIE 2.1 Referenze Bancarie Allegare attestazioni bancarie, indicando i dati relativi agli Istituti di Credito nel riquadro sottostante: Nome Istituto Contatto Località Telefono 2.2 Fatturato Riportare nella seguente tabella il fatturato in lavori negli ultimi 3 anni: Anno Importo Fatturato 2.3 Iscrizione C.C.I.A.A. Allegare copia del Certificato di Iscrizione alla Camera di Commercio Industria Artigianato Agricoltura Ufficio Registro delle Imprese corredato della apposita dicitura antimafia, nel quale siano riportati i Rappresentanti Legali, gli Amministratori e i Direttori Tecnici. Pagina 5 di 7

6 3. INFORMAZIONI TECNICHE 3.1 Referenze Compilare la seguente tabella, in tutti i suoi punti, indicando i principali lavori eseguiti, ovvero in corso di esecuzione, negli ultimi 3 anni: Committente Oggetto del Lavoro Cat. Periodo Importo 3.2 Attrezzatura tecnica Allegare un elenco delle attrezzature tecniche possedute, allo scopo di dare evidenza dell adeguatezza delle stesse allo svolgimento delle lavorazioni offerte. Pagina 6 di 7

7 3.3 Organico medio annuo Indicare nella seguente tabella l organico medio degli ultimi tre anni dell azienda, considerando che per Dipendenti si intende il personale tecnico ed amministrativo laureato o diplomato assunto a tempo indeterminato: Anno Operai Dipendenti totali 3.4 Informazioni sul Sistema Garanzia Qualità Certificazione del Sistema Qualità Aziendale, ISO 9001:2000 (allegare relativo certificato) Altre certificazioni possedute (allegare relativo certificato) Pagina 7 di 7

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