QUESTIONARIO INFORMATIVO PER FORNITORI DI SERVIZI

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Erica Romeo
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1 QUESTIONARIO INFORMATIVO PER FORNITORI DI SERVIZI RAGIONE SOCIALE: FORMA GIURIDICA: COD. FISCALE: P.IVA: ANNO DI COSTITUZIONE: INTERNET: ISCRIZIONE C.C.I.A.A. Provincia Numero di iscrizione Data di iscrizione SEDE LEGALE (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): DIREZIONE/UFFICI (via, n. civico, c.a.p., città, nazione): Referente Banca Dati Fornitori (è la funzione incaricata di eseguire tutte le pratiche relative alla Banca Dati, ed è l unica che verrà contattata, qualsiasi informazione necessiti I.P.C. S.p.A.) Nome: Titolo di studio: Tel.: Mail: Cognome: Qualifica: Fax: Il presente questionario deve essere restituito al seguente indirizzo: IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. Viale G. Mazzini, ROMA c.a.: Geom. Daniele ROMALDINI (Addetto Banca Dati Fornitori) Telefono N. 06/ Fax N. 06/ E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 1 di 9

2 INFORMAZIONI DI CARATTERE GENERALE Il presente questionario deve essere compilato dal subappaltatore per l'eventuale inserimento nella Banca Dati Fornitori della Società e potrà essere visionato dalle Committenti della Impresa Pietro Cidonio S.p.A. che ne faranno richiesta, nel rispetto delle vigenti norme di tutela dei dati personali e di protezione della privacy. La raccolta delle informaizoni presenti in questo documento viene efefttuata in confrmità a quanto prescritto ai punti e della norma UNI EN ISO 9001:2000 Sistemi di gestione per la qualità. Requisiti. Il questionario è stato predisposto per consentire alla IMPRESA PIETRO CIDONIO S.p.A. di valutare se il subappaltatore possiede i requisiti minimi necessari per l'inserimento nella Banca Dati, sulla base di un formale processo di valutazione secondo la relativa procedura societaria. Il questionario dovrà essere compilato in ogni sua parte, datato, firmato e timbrato da adeguata funzione aziendale negli spazi indicati e restituito all indirizzo indicato nella prima pagina del presente documento. Se gli spazi riservati alle risposte sono inadeguati, allegare fogli aggiuntivi, indicando i riferimenti ai punti di interesse. Per eventuali chiarimenti ed informazioni su quanto richiesto nel questionario, contattare la funzione indicata in prima pagina. E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 2 di 9

3 1. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il sottoscritto, nato a, il, in qualità di e Legale Rappresentante dell Impresa, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate all art. 76 del D.P.R. n 445 del 28 dicembre 2000, espressamente ed irrevocabilmente D I C H I A R A Che la predetta Impresa: non è in stato di fallimento, di liquidazione, amministrazione controllata, cessazione di attività, concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente, secondo la Legislazione italiana e non è stata soggetta a tali procedure nel quinquennio precedente; non ha in corso, né sono state presentate e perciò pendenti, una delle situazioni di cui al punto precedente; gli Amministratori e i Legali Rappresentanti non hanno riportato condanna con sentenza passata in giudicato, per un reato relativo alla condotta professionale di prestatore di servizi; gli Amministratori e i Legali Rappresentanti dell Impresa, non si sono resi responsabili di gravi violazioni dei doveri professionali, provate con qualsiasi elemento documentabile; ha adempiuto agli obblighi riguardanti le dichiarazioni ed i conseguenti adempimenti in materia di contributi sociali secondo la Legislazione italiana; è in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse ed i conseguenti adempimenti, secondo la Legislazione italiana. lì TIMBRO FIRMA Nota: Ai sensi dell Articolo 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato allegando copia fotostatica, non autenticata, di un proprio documento di identità in corso di validità E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 3 di 9

4 2. INFORMAZIONI FINANZIARIE E COMMERCIALI 2.1 Capitale sociale Capitale sociale Valuta Importo Sottoscritto Versato Euro Euro 2.2 Referenze Bancarie Qualora possedute, allegare attestazioni bancarie, indicando i dati relativi agli Istituti di Credito nel riquadro sottostante: Nome Istituto Contatto Località Telefono 2.3 Assicurazioni professionali Qualora posseduta, allegare assicurazione contro rischi di impresa o professionali. 2.4 Informazioni economico/patrimoniali (ultimi 3 anni) Anno Importo Fatturato E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 4 di 9

5 3. INFORMAZIONI TECNICHE 3.1 Dati sul personale Indicare nella seguente tabella l organico dei dipendenti riferito agli ultimi tre anni: Anno Dipendenti totali 3.2 Strumenti di supporto Riportare un elenco delle attrezzature tecniche possedute, allo scopo di dare evidenza dell adeguatezza delle stesse allo svolgimento dei servizi offerti. Strumenti Tecnici e/o informatici (hardware e software) n. Descrizione Campo di Utilizzazione (se necessario allegare eventuali fogli aggiuntivi) E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 5 di 9

6 3.3 Classificazione servizi forniti Se il Fornitore del servizio svolge attività di Progettazione indicare nelle tabelle seguenti le tipologie di servizio svolte ed esclusivamente i servizi per i quali il soggetto ha già maturato esperienze significative; se il Fornitore non svolge attività di Progettazione, passare al paragrafo successivo. Tipologie di servizio svolte Studio di fattibilità Progetto di dettaglio Progetto preliminare Computi e stime Progetto definitivo Direzione lavori Progetto esecutivo Descrizione del servizio PROGETTAZIONE ARCHITETTONICA Edilizia Residenziale Edilizia terziaria (direzionale, turistica, commerciale, ospedaliera, etc.) Edilizia per l industria Edilizia Scolastica Restauro architettonico Parcheggi Multipiano Impianti Sportivi PROGETTAZIONE DI OPERE CIVILI Consolidamento dei terreni e fondazioni speciali Opere di sostegno e di presidio Strutture in c.a. e/o c.a.p. Strutture in acciaio Strutture in legno Strutture in muratura Opere in terra Restauro statico PROGETTAZIONE DI IMPIANTI Impianti per fluidi (idrico-sanitari, aria compressa, gas, etc.) Impianti termotecnici Impianti elettrici Impianti a correnti deboli (fonia, dati, sicurezza, etc.) Impianti di segnalamento Impianti di trazione elettrica E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 6 di 9

7 Descrizione del servizio Impianti di telecomunicazioni PROGETTAZIONE DI OPERE IDRAULICHE E MARITTIME Dighe e laghi artificiali Sistemi di adduzione e distribuzione idrica Reti di drenaggio delle acque bianche e nere Impianti di depurazione Regimazione fluviale e sistemazioni idrogeologiche Captazione e potabilizzazione delle acque Costruzioni idrauliche in genere Opere marittime e portuali PROGETTAZIONE DI INFRASTRUTTURE DI TRASPORTO Strade ed autostrade Ferrovie Metropolitane Ponti, Viadotti Gallerie Aeroporti Idrovie PROGETTAZIONE STUDI AMBIENTALI Progettazione reti monitoraggio Valutazione impatto ambientale Protezione e risanamento dell ambiente Sistemi per lo smaltimento e trattamento dei reflui PROGETTAZIONE IN GENERE Sicurezza sul lavoro Prevenzione incendi Sistemi di regolazione traffico E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 7 di 9

8 3.4 Altri servizi Indicare nella tabella seguente esclusivamente i servizi per i quali il soggetto ha già maturato esperienze significative, non inclusi tra quelli indicati nel paragrafo precedente: Descrizione del servizio INDAGINI Indagini idrologiche (studio ed interpretazione del piano d indagine) Indagini idrologiche (esecuzione di prove/sondaggi in campo) Indagini geognostiche (studio ed interpretazione del piano d indagine) Indagini geognostiche (esecuzione di prove/sondaggi in campo) Indagini geofisiche (studio ed interpretazione del piano d indagine) Indagini geofisiche (esecuzione di prove/sondaggi in campo) Indagini idrogeologiche (studio ed interpretazione del piano d indagine) Indagini idrogeologiche (esecuzione di prove/sondaggi in campo) Indagini archeologiche (studio ed interpretazione del piano d indagine) Indagini archeologiche (esecuzione di prove/sondaggi in campo) PROVE E COLLAUDI Prove di laboratorio Prove in sito Collaudi TOPOGRAFIA Rilievi e tracciati topografici Rilievi aerofotogrammetrici e fotogrammetrici Restituzioni cartografiche Cartografia tematica alfanumerica ESPROPRI Attività espropriativa progettuale (piani particellari ed elenco ditte) Attività espropriativa esecutiva (dal decreto di occupazione d urgenza alla ALTRO Bonifica da Ordigni residuati Bellici Direzione lavori Servizio catering/mensa Servizio di trasporto Nolo a freddo di macchinari ed attrezzature Controllo della qualità Monitoraggio Attività subacquee ed iperbariche professionali (1) Nota(1): Per il servizio di Attività subacquee ed iperbariche professionali l idoneità tecnica dell impresa è comprovata allegando copia della certificazione ai sensi dell art. 68 del Codice della Navigazione E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 8 di 9

9 4. INFORMAZIONI ASSICURAZIONE QUALITA Se posseduta, allegare copia della documentazione: CERTIFICAZIONE DEL SISTEMA QUALITA AZIENDALE, ISO 9001:2000 CERTIFICAZIONE DEL SISTEMA DI GESTIONE AMBIENTALE, ISO ALTRE CERTIFICAZIONI E vietata la riproduzione anche parziale con qualsiasi mezzo Pagina 9 di 9

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